原发性眼缺血性疾病的研究进展

冯雪艳，陈海婷(综述)，范玉香(审校)

(沧州市中心医院眼一科，河北 沧州 061000)



原发性眼缺血性疾病的研究进展

冯雪艳，陈海婷(综述)，范玉香※(审校)

(沧州市中心医院眼一科，河北 沧州 061000)

摘要：原发性眼缺血性疾病是排除手术、外伤等继发因素，表现为眼部供血不足的一类疾病，并与高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、 糖尿病等全身血管性疾病及颈动脉狭窄关系密切。随着生活水平的提高，此类疾病的发病率呈逐年升高的趋势。现代医学的发展使越来越多先进的仪器和治疗手段应用于原发性眼缺血性疾病的诊治，并取得了理想的效果。

关键词：原发性眼缺血性疾病；血管性疾病；颈动脉狭窄

原发性眼缺血性疾病作为高血压、糖尿病、动脉硬化、巨细胞性动脉炎等全身血管性疾病的临床表现之一，逐渐引起人们的重视。正确认识和诊断此病意义重大，人们可以据此对危及健康甚至生命的血管性疾病早发现、早诊治，从而改善预后。随着诊断技术及设备的不断发展，对此类疾病的认识逐步提高，尤其颈动脉狭窄作为眼部缺血性疾病的重要发病原因越来越引起重视，并成为神经眼科领域的一个新的研究热点[1-2]。现就原发性眼缺血性疾病的研究进展进行综述。

1原发性眼缺血性疾病的定义及分类

原发性眼缺血性疾病，即由非外伤或手术等因素引起的眼部供血不足，从而导致一系列眼部症状及体征的疾病的统称。按发病机制分为：①动脉供血不足引起的缺血，如一过性黑矇、低灌注视网膜病变、缺血性视神经病变及缺血性脉络膜病变等；②静脉阻塞导致的眼局部血液供应障碍，常见疾病如视网膜中央静脉阻塞、分支静脉阻塞等；③眼局部微循环障碍，代表疾病为糖尿病视网膜病变等[3]。

2病理解剖学基础

2.1动脉供血不足眼部组织主要从眼动脉得到血液供应，眼动脉起自颈内动脉，极个别情况下从脑膜中动脉发出，因此颈动脉狭窄或阻塞直接影响了眼部的动脉血液供应。造成颈动脉狭窄或阻塞的原因中动脉粥样硬化占90%，为最主要的病因[4]。由于动脉粥样硬化可累及全身所有大中动脉，因此导致的颈动脉狭窄均为双侧性。其次，颈动脉狭窄的病因还包括多发性大动脉炎、颈动脉瘤以及先天性肌纤维发育不良、颈动脉周围病变等[5]。

2.2静脉阻塞导致眼局部血液供应障碍静脉阻塞导致眼局部血液供应障碍病因较复杂，全身因素与高血压、动脉硬化、血液高黏度及血流动力学异常等有密切关系；局部因素可能与开角型青光眼有关。静脉受相邻的发生硬化的动脉压迫或眼内压等因素影响，管腔变窄，管壁内皮细胞受刺激增生，导致管壁更窄，血流变慢，血小板、红细胞及纤维蛋白原沉积形成血栓。另外，静脉本身的炎症或炎症产生的毒素也可作用于管壁，最终形成血栓。静脉阻塞可导致血液回流受阻，进而影响血液对组织的灌注导致组织缺血。对于视网膜分支静脉阻塞的成因，Parodi和Bandello[6]认为，硬化的小动脉压迫共同鞘膜内的小静脉，使静脉形成湍流而损伤内皮细胞，进而形成血栓，导致血管阻塞。

2.3眼局部微循环障碍目前，对眼局部微循环障碍的确切病因尚不十分明了，相关的血液学异常在发病机制中的详细作用有待进一步阐明。已知异常的糖代谢作用于视网膜毛细血管的周细胞，使周细胞损害和消失；同时，基膜增厚，内皮细胞增生，减低了毛细血管的收缩力和调节毛细血管内血流量的能力；另外，糖尿病患者异常的血小板黏着和凝聚可使视网膜毛细血管进一步闭塞，导致了视网膜组织的缺血缺氧[7]。

3临床特点

3.1动脉供血不足此类疾病根据动脉受累的部位及程度不同主要表现为视力下降、复视、眼痛等，其中眼前节缺血可见结膜高度水肿、角膜水肿、瞳孔散大、虹膜红变、眼外肌麻痹等；眼后节缺血为位于筛板前的急性缺血，可见视盘水肿、边界不清，与生理盲点相连的象限性视野缺损；筛板后缺血则可见视神经萎缩；视网膜的急性缺血则表现为血管变细，视网膜水肿，有时可在动静脉交叉处查见栓子；慢性缺血则可见视网膜出血、棉绒斑及毛细血管的非灌注区，晚期可见新生血管[8]。颈动脉狭窄作为动脉供血不足型眼缺血性疾病的直接发病原因，近年来引起了临床工作者的重视。赵军和魏世辉[9]报道，16例颈动脉狭窄患者出现眼部症状，其中12例是作为疾病的首发症状出现的，占出现眼部疾患患者的75%。Vlasov[10]按病程将颈动脉病理性损害造成的视功能损伤分为短暂性、急性和慢性，短暂性的损伤包括一过性黑矇、眼及眼附属器疼痛；急性损伤包括缺血性色素膜炎、急性视网膜缺血(如视网膜中央或分支动脉阻塞、急性缺血性眼病)；慢性缺血性眼病包括缺血性色素膜炎、视网膜及视神经的病变(如低灌注视网膜病变等)。黑矇在颈动脉狭窄相关眼病中最为常见，而眼缺血综合征则最为严重。

3.2视网膜静脉阻塞导致眼局部血液供应障碍视网膜静脉阻塞导致眼局部血液供应障碍多表现为突然出现的不同程度的视力障碍，晚期因新生血管性青光眼、玻璃体积血可出现眼痛、眼胀及黑矇。视网膜静脉阻塞根据缺血性质分为非缺血型及缺血型。多年来，人们对视网膜静脉阻塞的认识一直存在分歧，Hayreh[11-12]认为，在视网膜静脉阻塞早期，不论是荧光素眼底血管造影(fudus fluorescein angiography，FFA)或者是眼底的表现，均不能作为区别缺血型和非缺血型视网膜阻塞的标准；对于早期和急性期的视网膜静脉阻塞，区别缺血与非缺血的最好手段是视力、视野、相对性瞳孔传入障碍及视觉电生理检查。人们更倾向于通过FFA来判断缺血与非缺血型视网膜静脉阻塞，因为只有FFA图像上有无大面积非灌注区，才能判断视网膜有无缺血。

3.3眼局部微循环障碍糖尿病视网膜病变是糖尿病眼病不可逆盲的最严重并发症，按病变严重程度分为非增生期糖尿病视网膜病变和增生期糖尿病视网膜病变。随着对糖尿病视网膜病变研究和认识的深入，2002年悉尼国际眼科会议上，由15个国家、32位学者共同拟定了便于推广、利于普查和交流的新分期标准和黄斑水肿分级[13],此分类法主要依据散瞳下检眼镜观察到的指标来确定，新的分类方法将为糖尿病视网膜病变的防治起到积极的作用。

4诊断

目前常用于眼缺血性疾病观察及诊断的方法主要为：裂隙灯检查、眼底镜检查以及眼底照相、FFA、光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)等眼底影像检查技术。FFA是一种能动态、客观地记录活体眼底循环的生理与病理改变的诊断技术，广泛应用于眼底病的临床诊断及疗效观察中，其对视网膜血管性疾病的诊断更具有无可替代的优势；但同时，FFA对一些眼底局部出血、水肿等微小病变的检测效果却难以令人满意[14]。OCT是近年来快速发展起来的一种非侵入性、高分辨率的生物组织成像技术，具有许多独特的优势，目前频域OCT的分辨率可达5 μm，能发现视网膜组织的微小病变；同时，它能显示所检查部位的断面图像，清晰显示病变所在的部位层次[15]。与以往作为糖尿病黄斑水肿诊断金标准的立体眼底照相、FFA等检查方法相比，OCT是诊断糖尿病黄斑水肿的一项有效手段，特别是对于金标准检查中处于临界范围的患者更具优势[16]。但同时也存在一定的局限性，如其横向分辨率低、不能对周边视网膜成像、不能展示视网膜血管的动态特征等，因此，更多情况下需要将OCT与各种眼底影像检查手段联合应用，才能使眼缺血性疾病的诊断获得最佳效果。典型原发性眼缺血性疾病诊断并不困难，但一些疾病不具备特异性表现，尤其是由颈动脉狭窄引起的缺血性疾病，在病程初期，易被误诊及漏诊，如一过性黑矇、低灌注视网膜病变等。刘韶瑞等[17]研究发现，颈动脉狭窄伴眼部缺血性表现的81例患者中，仅9.87%的患者首诊于眼科，经神经内、外科邀请进行眼科会诊的也仅占21.92%，其余78.08%的患者因无或仅有一过性黑矇、复视等眼部体征而被漏诊或误诊。由此可见，及时准确发现颈动脉狭窄并确定狭窄程度对眼部缺血性疾病的诊断意义重大。

目前用于诊断颈动脉狭窄的检查方法主要为：颈动脉X线数字减影血管造影术、多层螺旋CT血管造影术、颈动脉头颅核磁血管造影、颈动脉彩色多普勒超声等。其中，颈动脉X线数字减影血管造影术是目前诊断颈动脉狭窄的金标准，但因价格昂贵，且为有创检查，应用受到限制。同样，多层螺旋CT血管造影术和颈动脉头颅核磁血管造影也因其昂贵的价格和检查效果的局限性不能广泛用于颈动脉狭窄的诊断中。颈部彩色多普勒超声是一种简便、直观、无创、可重复、可连续动态观察的检查方法，相较于上述其他检查方法，对颈动脉斑块的检出率更胜一筹，同时可对斑块的性质作出判断。因此，颈部彩色多普勒超声可作为颈动脉病变的常规检测筛查的有效手段。它的充分应用在病因学上为眼缺血性疾病的诊断及治疗提供了有力的依据。

5治疗

5.1药物治疗

5.1.1改善循环原发性眼缺血性疾病虽然发病机制不同，但多表现为眼部血液循环障碍，改善循环药物主要包括：①血管扩张药物，可缓解血管痉挛并增加局部组织的血流量；②降眼压药物，可通过降低眼内压来增加眼内组织的灌注量；③抗凝药物，可有效抑制血小板活性，达到预防血栓的目的。

5.1.2减轻水肿糖皮质激素类药物因其强大的抗炎和减轻组织水肿等作用被广泛应用于临床。人们采用不同剂型的糖皮质激素和不同给药方式应用于部分眼缺血性疾病，如炎性因素引起的视网膜血管阻塞等，但对一些眼病的治疗，尚未被国内外同行广泛接受。尤其对于非动脉炎性前部缺血性视神经病变(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)，是否应用激素以及给药方式、不良反应等尚存争议。Hayreh和Zimmerman[18]对急性期NAION进行了大样本的临床观察发现，对急性期NAION给予全身糖皮质激素治疗，其视力、视野的预后显著优于非糖皮质激素治疗组；而Lee和Biousse[19]认为，现有资料尚不能证明糖皮质激素全身应用对NAION的治疗有效，即使应用也应选择玻璃体腔注射的给药方式。玻璃体腔注药可能会出现眼内感染、眼压升高以及加速白内障发展等并发症[20]，因此，如何获得最佳治疗效果，并降低治疗风险都有待于进一步研究。

5.1.3抗新生血管生成眼内抗新生血管类药物在治疗由于缺血产生的视网膜新生血管及新生血管性青光眼等方面的研究越来越受到重视，Wittström等[21]的研究显示，在对新生血管性青光眼的治疗上，玻璃体腔注射贝伐单抗可以加速新生血管化的消退；同时，电生理检查也显示，贝伐单抗可以使新生血管性青光眼患者光感受器功能部分恢复。

5.2激光及手术治疗视网膜激光光凝可破坏眼底缺血区的光感受器，封闭非灌注区，以达到增加未受损部位供氧、减少新生血管因子产生的目的。Shrestha等[22]的研究表明，视网膜光凝可加速视网膜出血的吸收，促进新生血管消退，减轻黄斑水肿，对维持和改善视力具有积极的作用。眼动脉作为颈动脉主要分支，直接受累于颈动脉狭窄所引起的血流动力学改变。目前临床治疗颈动脉狭窄主要有3种方法，即药物治疗、颈动脉内膜切除术、颈动脉支架成形术。临床实践证实，颈动脉内膜切除术改善患者眼动脉血流动力学的效果要远优于单纯药物治疗；Gavrilenko等[23]的对照性研究也显示，颈动脉内膜切除术较药物保守治疗显著改善了眼部条件，一过性黑矇及脑缺血的发生率明显降低。颈动脉支架成形术虽然起步晚，但微创、快捷的优势使其也得到了飞速的发展，正对传统的颈动脉内膜切除术发起挑战。Yazawa等[24]报道1例老年女性患者，左眼频繁一过性黑矇，左侧颈动脉彩色多普勒超声显示严重狭窄；经皮血管成形术+支架术，术后左颈动脉血管造影显示，眼动脉血供改善，随访2年，一过性黑矇未复发，未出现虹膜红变。Cardia等[25]观察了14例经颈动脉血管重构外科手术的患者，发现所有患者术后3个月的FFA视网膜循环时间均较术前缩短。一系列研究均显示，颈动脉血管重构术可有效改善眼部血流，并使部分患者视功能得以保存甚至提高，但作为一种外科手术，颈动脉血管重构术不可避免存在着一定的风险，有些甚至是严重的手术并发症，如术中对颈动脉体的刺激引起心率及血压的改变，斑块碎屑脱落导致偏瘫、失语等脑梗死表现；而且对于外科手术的远期疗效尚缺乏大样本的观察。因此，对于颈动脉血管重构术的疗效评价还需进一步探讨。

6小结

原发性眼缺血性疾病严重影响患者视功能和生活质量，尤其是颈动脉狭窄引起的眼部缺血，往往伴随全身其他大中血管的病变。大量眼科工作者致力于此类疾病的研究，并试图发现眼部缺血性疾病的某些特征与全身血管性疾病的相关性。由于检查、治疗手段及认识问题不同的限制，对此类疾病的认识还存在诸多争议，研究工作仍面临许多挑战。只有不断积极地研究与探索，才能得出更加科学、客观、切合实际的结论。

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Research Progress of Primary Ocular Ischemic DiseasesFENGXue-yan，CHENHai-ting，FANYu-xiang.(DepartmentOneofOphthalmology,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,China)

Abstract：Primary ocular ischemic diseases,known as insufficient blood supply for eyes,excluding the casue of surgery,trauma and other secondary factors，are closely related to the carotid artery stenosis as well as hypertension,coronary heart disease,and diabetes.With the improvement of living standards,the incidence of these diseases is rising year by year.The development of modern medical science results in the application of advanced instrument and treatments in the diagnosis and treatment of primary ocular ischemic diseases,with ideal effect.

Key words：Primary ocular ischemic diseases; Vascular disease; Carotid stenosis

收稿日期：2014-10-10修回日期：2015-01-16编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.019

中图分类号：R771.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)14-2543-04