心房颤动患者左心耳血栓的研究进展

刘景兰(综述)，韩　薇(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科，哈尔滨 150001)



心房颤动患者左心耳血栓的研究进展

刘景兰△(综述)，韩薇※(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科，哈尔滨 150001)

摘要：经食管超声心动图是诊断左心耳血栓的“金标准”，心脏声学造影结合能量多普勒、心脏CT延迟成像、二维增强单相心脏CT等检测左心耳血栓的敏感性和特异性也都非常高。左心耳血流速度降低、左心耳壁运动速度降低、左心耳射血分数降低、左心耳应变降低、左心室肥大、左心室射血分数降低、左心房增大等都是左心耳血栓的预测因子，有助于指导心房颤动患者的抗凝治疗和预防血栓栓塞事件。

关键词:心房颤动；左心耳血栓；左心耳血流速度；左心耳壁运动速度；左心耳射血分数

心房颤动(房颤)是临床上常见的心律失常，其最常见也最严重的并发症是左心房尤其是左心耳附壁血栓脱落后引起的血栓栓塞。Donal等[1]的研究发现，90%非风湿瓣膜性房颤患者血栓都是在左心耳形成；在持续时间>48 h的房颤患者左心耳血栓的发生率约15%；在近期发生血栓栓塞事件，房颤持续时间<3 d的患者，左心耳血栓的发生率为14%，房颤持续时间>3 d的患者左心耳血栓的发生率为27%。在房颤患者中左心耳内皮功能不良，整体舒缩功能减低，血液易出现瘀滞，加之左心耳的自身结构特点及其内部丰富的肌小梁组织，使得左心耳成为心房内最易形成血栓的部位[2]。即使是CHADS2或CHA2DS2-VASc评分为0以及少数抗凝治疗的房颤患者，1.6%～2.1%也可出现左心耳血栓或泥浆样改变[3-7]。研究左心耳血栓对于指导临床房颤患者的抗凝治疗和预防血栓栓塞事件具有非常重要的意义,现就房颤患者左心耳血栓的检测方法、左心耳结构功能与左心耳血栓的关系等方面的研究进展予以综述。

1人体正常左心耳的结构和功能

左心耳是沿左心房前侧壁向前下延伸的狭长、弯曲的管状盲腔，主要包括左心耳尖、左心耳体、左心耳底及梳状肌等[8-10]。正常情况下，左心耳容积占左心房总容积的30%[9]。

左心耳的心肌细胞在功能上与心室肌细胞及骨骼肌细胞相似,因此左心耳具有主动收舒和缩张功能[10-12]。左心耳在调节心脏压力和容积负荷方面起着非常重要的作用，还具有分泌心房钠尿肽、脑钠肽的作用[9,12-13]。

2左心耳血栓形成的3个阶段

左心耳血栓形成主要包括自发性显影(spontaneous echo contrast，SEC)、泥浆样改变及血栓形成3个阶段[14]。判断标准是SEC：左心耳内血流呈动态的、漩涡状云雾回声；泥浆样改变：左心耳内血流呈黏滞的、半流体样改变，即重度SEC及血栓形成前期；血栓形成：边界清楚的团块状回声附着在左心耳壁上，多切面、多角度可重复，其中稍低回声为近期新鲜血栓，稍高及强回声为陈旧性血栓。

3左心耳血栓的检测方法

传统的彩色多普勒、组织多普勒成像、脉冲多普勒等对左心耳血栓的诊断都是有帮助的，而经食管超声心动图(transesophageal echocardiographic，TEE)检测左心耳血栓形成的灵敏度和特异度分别为100%和99%，是诊断左心耳血栓和评价其结构及功能的“金标准”[1]。当对持续时间>24～48 h的房颤患者选择节律控制策略，2010年欧洲心脏病学杂志房颤治疗指南和2011美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/美国心律协会房颤治疗指南建议行TEE检查排除左心耳血栓来替代3周的抗凝治疗[15-16]。Ruiz-Arango和Landolfo[17]首次报道对3例房颤患者使用心脏声学造影(contrast echocardiography，CE)和能量多普勒(power Doppler，PD)检测左心耳血栓，结果表明，CE可有效确诊或排除房颤患者左心耳血栓的存在，当带有主观性的传统成像技术诊断左心耳血栓模棱两可时，CE结合PD可提供更客观的有效信息,提高TEE检测左心耳血栓阳性或阴性的价值。Romero等[18]对19个研究中2955例房颤患者的荟萃分析发现，心脏CT检测左心房/左心耳血栓的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为96%、92%、41%、99%、94%，而心脏CT延迟成像检测左心房/左心耳血栓的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为100%、92%、92%、100%、99%，由此得出结论，心脏CT尤其心脏CT延迟成像是可靠的替代TEE检测左心房/左心耳血栓的检查，以避免TEE相关的不适和风险。此外，Hur等[19]对101例计划行射频消融术的持续性房颤患者在同一日行二维增强单相心脏CT和TEE，结果发现二维增强单相心脏CT检测左心耳血栓的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为89%、100%、100%和99%,由此得出结论，二维增强单相心脏CT是检测和鉴别左心耳血栓和循环瘀滞的敏感方法。

4房颤患者左心耳结构特点与血栓的关系

左心耳特殊的盲端结构特点是房颤患者血流淤滞、血栓形成的解剖基础。左心耳内的肌小梁凹凸不平，易使血流产生漩涡和流速减慢，也是促使血栓形成的条件。Nucifora等[20]研究发现，随房颤频率的增加，左心耳尺寸(即左心耳孔面积、左心耳孔的最大和最小直径、左心耳深度)逐步增加，左心耳孔的偏心指数逐步减少。房颤患者左心耳结构的改变与左心耳内血栓形成密切相关。Ozer等[21]对47例伴有卒中的房颤患者行经TEE，发现有左心耳SEC的患者左心耳最小和最大面积较无左心耳SEC的患者大。若房颤患者心耳过大,应考虑是否已有血栓形成,或即将形成血栓的可能。

5房颤患者左心耳功能特点与左心耳血栓的关系

正常情况下，左心耳通过有效收缩预防血栓形成[9]。房颤患者左心耳舒缩功能减低，左心耳血流呈高凝状态及血栓形成与左心耳功能异常密切相关[2,22]。可反映左心耳舒缩功能的参数有左心耳血流速度、左心耳壁运动速度(left atrial appendage wall motion velocity，LAAWV)、左心耳射血分数(left atrial appendage emptying fraction，LAAEF)、左心耳的应变和应变率等。

5.1左心耳血流速度与左心耳血栓的关系 房颤患者左心耳血流速度显著降低[23]。在非瓣膜性房颤患者，左心耳血流速度是左心耳SEC的独立预测因子，有左心耳SEC的患者较无SEC的患者左心耳血流速度低[21]。Ono等[24]研究发现，伴有左心耳血栓的房颤患者，左心耳最大血流速度下降，其临界值为24 cm/s，诊断左心耳血栓形成的灵敏度为73%,特异度为75%。

5.2LAAWV与左心耳血栓的关系Tamura等[25]的研究发现，伴有左心耳血栓的房颤患者LAAWV比无左心耳血栓的房颤患者和窦性心律患者显著降低[分别为(7.5±1.9) cm/s、(10.0±3.4) cm/s、(13.8±5.7) cm/s]，并指出LAAWV<8.7 cm/s诊断房颤患者左心耳血栓形成的灵敏度为77%,特异度为76%。Tamura等[26]对非瓣膜性房颤患者的研究也发现，有左心耳SEC或血栓的患者比没有左心耳SEC或血栓的患者LAAWV低。而且，Shih等[27]对慢性房颤患者的研究表明，左心耳顶部LAAWV降低是左心耳血栓形成的独立预测因子。Yoshida等[28]对80例持续性房颤患者行经胸和经食管超声心动图，结果发现，随SEC严重程度增加，LAAWV值显著降低[重度SEC、轻度SEC、无SEC分别为(5.7±2.4) cm/s、(10.2±3.3) cm/s、(14.5±5.5) cm/s]。在LAAWV<10 cm/s的78例患者，诊断重度SEC的灵敏度、特异度以及阳性和阴性预测值分别为86%、88%、94%、77%。61例CHADS2评分≤2分的患者中,LAAWV<10 cm/s诊断严重SEC的灵敏度、特异度、阳性和阴性预测值分别为81%、92%、94%、77%。在46例CHADS2评分≤1分的患者中,LAAWV<10 cm/s诊断严重SEC的灵敏度、特异度以及阳性和阴性预测值为74%、91%、89%、77%。在21例 CHADS2评分为0分的持续性房颤患者,LAAWV<10 cm/s诊断严重SEC的灵敏度、特异度、阳性和阴性预测值分别为44%、83%、66%、67%。由此得出结论，按CHADS2评分判断为低风险血栓形成的患者，LAAWV<10 cm/s可能是一个特异的评估严重SEC的指标,并且是开始抗凝治疗和预防卒中的简单便捷的指标。

5.3LAAEF与左心耳血栓的关系LAAEF与SEC的程度、血栓的形成密切相关。2007年，Habara等[29]对非瓣膜性房颤患者的研究发现，有左心耳血栓的患者LAAEF比无左心耳血栓的患者低。Iwama等[30]在研究中，分别对142例持续时间大于1个月的非瓣膜性慢性房颤患者通过TEE和速度向量成像技术测量LAAEF，并按照有无左心耳血栓将其分为两组(有血栓组38例，无血栓组104例)。结果发现，有左心耳血栓的房颤患者LAAEF比无左心耳血栓的房颤患者显著降低[(16.9±3.1)%比(29.0±9.7)%]。经多变量逻辑回归分析发现，以LAAEF 20%作为预测左心耳血栓的临界值，灵敏度为92%，特异度为88%。由此得出结论，经TEE检查LAAEF<20%的房颤患者可能需要严格的华法林治疗以避免血栓栓塞事件。Ono等[24]对260例接受华法林治疗的非瓣膜持续性房颤患者行TEE检查，并用速度向量成像测量LAAEF等，按照左心耳有无血栓，将患者分为血栓组(43例)和无血栓组(217例)，根据CHADS2评分≤1分，每一组的患者进一步分成两个亚组。结果，多元逻辑回归分析表明,在140例低CHADS2评分的亚组，LAAEF是左心耳血栓一个独立的预测因子。ROC曲线分析表明，LAAEF为21%是预测左心耳血栓最佳临界值，灵敏度为93%，特异度为96%。由此得出结论，左心耳血栓的形成取决于左心耳收缩能力，LAAEF≤21%的房颤患者，即使CHADS2评分≤1分，仍需要强有力的抗凝治疗以避免血栓栓塞事件。

5.4左心耳的应变与左心耳血栓的关系Ono等[24]对260例非瓣膜持续性房颤患者的研究表明，伴有左心耳血栓的房颤患者左心耳最大纵向应变显著降低。

6左心室、左心房相关参数与左心耳血栓的关系

Boyd等[31]的研究中，分别对165例持续性房颤患者(36例有左心耳血栓，129例无左心耳血栓)行经胸超声心动图和TEE检查，通过多元回归分析发现左心室肥大是左心耳血栓形成的独立预测因子，由此得出结论，诊断和治疗与持续性房颤相关的左心室肥大可能降低左心耳血栓和血栓栓塞性卒中的风险。另外，Ayirala等[32]对334例房颤患者行TEE检查的研究表明，左心室射血分数降低和左心房容积增大是左心耳血栓的重要预测因子，而且左心室射血分数与左心房容积的比值>1.5时排除左心耳血栓非常精确。

7小结

TEE、CE结合PD、心脏CT尤其心脏CT延迟成像、二维增强单相心脏CT等检查检测左心耳血栓的灵敏度和特异度均比较高，房颤患者左心耳血栓与左心耳结构、左心耳血流速度、LAAWV、LAAEF、左心耳应变、左心室大小等参数的变化均具有非常密切的联系，根据这些参数的变化对左心耳血栓及其严重程度进行预测，有重要的参考价值，可以使房颤患者得到及早的抗凝治疗，有效预防血栓栓塞性疾病。此外，关于房颤患者左心耳应变/应变率与左心耳血栓关系的研究较少，需要对其进行更多、更充分的研究。

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The Research Progress of Left Atrial Appendage Thrombus in Patients with Atrial FibrillationLIUJing-lan,HANWei.(DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：Transesophageal echocardiographic(TEE) is ″gold standard″ of detection of left atrial appendage thrombus.The sensitivity and specificity of contrast echocardiography(CE) combined with power Doppler imaging (PD),cardiac CT delayed imaging and dual-enhancement single-phase cardiac computed tomography are also very high for the detection of left atrial appendage thrombus.Reduced left atrial appendage flow velocity,lower left atrial appendage wall motion velocity (LAAWV),lower Left atrial appendage emptying fraction(LAAEF),left ventricular hypertrophy,lower left atrial appendage strain,lower left ventricular ejection fraction (LVEF) and increased left atrial volume are all predictors of left atrial appendage thrombus,and helpful to guide anticoagulant therapy and prevent thromboembolic events in the patients with atrial fibrillation.

Key words：Atrial fibrillation； Left atrial appendage thrombus； Left atrial appendage flow velocity； Left atrial appendage wall motion velocity； Left atrial appendage ejection fraction

收稿日期：2014-01-13修回日期：2014-06-09编辑：鲍淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.026

中图分类号：R318.11； R541.75

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0262-04