我院心脏再同步化治疗患者临床及预后分析

国建萍，王玉堂，单兆亮，时向民，苑洪涛，林琨，李健

· 论著 ·

我院心脏再同步化治疗患者临床及预后分析

国建萍，王玉堂，单兆亮，时向民，苑洪涛，林琨，李健

目的回顾性分析我院接受心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）患者的临床及预后情况。方法收集2001年至2013年在我院植入CRT-P/D（起搏/除颤）的心力衰竭（心衰）患者基线及长期随访资料。根据左室功能和重构指标，将CRT应答分为无反应、有反应和超反应组，分析三组在临床及预后方面的差异。结果CRT术后患者长期随访92例，三组分别为28,37和27例，无反应组的心房纤颤（房颤）患者比例为57.1%，明显高于有反应组及超反应组（P=0.004）。有反应组及超反应组，CRT术后的客观指标：左室射血分数（LVEF），左室舒张末内径（LVEDD），6分钟步行距离（6MWD），左室收缩末容量（LVESV）及主观指标（NYHA分级）均较术前改善（P＜0.05），术后QRS时限明显缩短（P＜0.05）；而无反应组患者，仅NYHA分级有一定程度的提高（P＜0.05），其他指标无明显变化。结论CRT-P/D可改善心衰患者的症状及预后。房颤是导致误放电、起搏比例偏低的重要因素，可能是降低术后应答的重要原因。

心力衰竭；心脏再同步化治疗；心房颤动

心脏再同步化治疗（cardiac Resynchronization Therapy，CRT）是近年来心力衰竭治疗上最为重要的进展之一，CRT已成为部分心衰患者的一线治疗措施[1]。1999年，我国的王方正教授最早报导了中国CRT治疗的临床经验[2]。近十余年，我国在CRT治疗领域取得日新月异的发展。然而CRT治疗的费用较高，并且未纳入医保，影响我国心衰患者对CRT治疗的接受程度。与发达国家相比，我国的CRT年植入量仍较低。来自网络直报系统的数据，我国2013年、2014年CRT植入量分别为2454、2753台。

我中心自2001年开展第一例CRT治疗，截止2014年6月，共植入CRT-起搏/除颤（CRTPacing/Defibrillator，CRT-P/D）100余例。现将我院CRT-P/D患者的临床资料及随访情况进行回归性分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2001年6月至2014年6月在中国人民解放军总医院住院，药物治疗不理想，并成功接受CRT-P/D植入或升级为CRT-P/D治疗的心衰患者资料。所有患者及家属在接受CRT-P/D治疗之前均已签署知情同意书。CRT-P/D植入标准，根据患者植入CRT-P/D时的指南规定：①缺血或非缺血性心肌病；②充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级在Ⅱ、Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；③左室舒张末内径（LVEDD）≥55 mm，左室射血分数（LVEF）≤35%；④QRS波宽度≥120 ms和/或超声检查提示心脏收缩不同步。其中有部分患者因术中未能找到冠状窦口、患者不能耐受手术、冠状窦静脉无合适的侧支等CRT未能成功植入。

1.2 资料采集收集的基线临床资料包括：患者性别、年龄、心衰病因、合并疾病（高血压、高血脂、糖尿病、肾功能不全），心脏节律、植入器械类型及电极位置、术前心功能分级（NYHA分级）、6分钟步行距离（6MWD），心脏彩超（Echo）、体表12导联心电图（ECG）、抗心衰药物治疗情况。随访内容包括：起搏器参数、NYHA分级、6MWD、Echo、ECG、抗心衰药物治疗情况、胸部正侧位，随访时间为术后3个月、6个月、1年，之后每年一次。

1.3 方法

1.3.1 起搏器植入方法所有患者首先经锁骨下静脉穿刺并送入起搏电极导线，右房、右室及左室电极导线分别置于右心耳、右室心尖/低位间隔和冠状窦的属支侧静脉或侧后静脉内。左室电极导线的植入方法：先行冠状窦逆行造影了解属支血管的走行情况，首选靶静脉为侧静脉或侧后静脉，如出现膈肌刺激、阈值过高或固定不佳，可选择心大或心中静脉。然后分别植入右室和右房电极导线并测试参数。测试完毕后，分别将电极导线与起搏器相应插孔连接，最后将起搏器放置在胸大肌前囊袋内，缝合切口。如经冠状窦置入左室电极不成功时，可选择右室双部位起搏或心外膜植入左室电极。

1.3.2 超声心动图超声采用Acuson公司的Sequoia 512超声诊断仪，4V1c探头，探头的频率为2.0～4.25 MHz，受检者采取左侧卧位，于胸骨旁左室长轴及心尖四腔心切面，测量左室各腔室的大小，瓣膜返流等。用改良的Simpson’s 双平面法，测量LVEF 。

1.3.3 CRT有反应判定标准术后6个月随访，左室收缩末容量(LVESV)下降≥15%。CRT超反应的判定标准：术后6个月随访，LVEF提高≥14.5%[3]。临床终点事件：死亡。

1.4 统计学方法所有资料采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组设计的t检验，多组间的比较采用单因素方差分析，率的比较采用卡方检验；用Kaplan-Meier分析法分析CRT不同反应组患者的生存率，绘制生存曲线，各组间死亡率比较采用Log-Rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料分析

2.1.1 入组受试者基本资料共112例患者成功植入CRT-P/D，平均年龄61岁，19%为女性，其中，扩张型心肌病74例（66.1%），缺血性心肌病37例（33.0%），1例（0.9%）风湿性心脏病患者。其合并症中高血压36例（32.1%），2型糖尿病21例（18.6%），高脂血症18例（16.1%），慢性肾功能不全8例（7.1%）。抗心力衰竭药物ACEI/ARB，β-受体阻滞剂，安体舒通的使用比例分别为85.7%，93.8%，97.3%。

2.1.2 植入器械相关信息112例患者植入的器械分别为 Medtronic INSYNC III 8042 10例，INSYNC Sentry 7285 15例，INSYNC Sentry 7298 19例，MAXIMO 7304 2例，Concerto C174AWK 9例，C2TR01 5例；St Jude Epic+HF V-350 9例，Frontier 5596 36例，BIOTRONIK Stratos LV-T 7例；其中CRT-D植入比例为59（52.7%）。

2.1.3 起搏器相关的并发症和合并症92例长期随访的患者，其中7例（6.3%）患者CRT-D术后因心房纤颤（房颤）伴快心室率导致误放电；5例（5.4%）患者出现电池提前耗竭；4例（4.3%）患者冠状窦电极植入失败，其中3例（3.3%）改为右心室双部位起搏，1例（1.1%）改为机器人心外膜电极植入；左室电极脱位2例（2.2%），其中1例（1.1%）再次手术植入左室主动电极，因原左室电极不易拔出，将原左室电极旷置，1例（1.1%）患者改为右室双部位起搏；6例（6.5%）患者由双腔起搏器升级为CRT-P/D治疗；2例（2.2%）患者由植入式心律转复除颤器（ICD）升级为CRT-D；2例（2.2%）患者CRT治疗后，分别在3个月和2年后，转复为窦性心律；21例（22.8%）患者加用胺碘酮治疗；4例（4.3%）患者因房颤伴快心室率，导致起搏比例偏低，加用抗心律失常药物效果不佳，给予行房室结消融术；采用VVI模式患者共7例（7.6%）；1例（1.1%）患者术后一周因囊袋感染予清创术，恢复良好；1例（1.1%）患者术后10个月出现囊袋局部皮肤破溃，后行起搏系统拔除；6例（6.5%）患者术后出现囊袋血肿；7例（7.6%）患者行CRT-P/D更换。

2.1.4 心室电极位置112例患者中，右室电极置入心尖及低位间隔92例（82.1%），中位间隔20例（17.9%）；左室电极置入侧静脉43例（38.4%），侧后静脉61例（54.5%），心大静脉3例（2.7%），心中静脉2例（1.8%）。右室双部位起搏3例（2.7%）。左室单极电极18例（16.1%），双极电极94例（83.9%）。

2.1.5 双心室起搏参数设置左右室同时起搏81例（72.3%）， 左心室提前10 ms起搏7例（6.3%），LV提前20 ms起搏7例（6.3%），LV提前30 ms起搏6例（5.4%），LV提前40 ms起搏7例（6.3%），LV提前50 ms起搏2例（1.8%），LV提前60 ms起搏2例（1.8%）。

2.1.6 随访资料分析根据CRT应答的标准，我中心随访的92例患者中，平均随访时间22.5±20.3月。CRT无反应、有反应及超反应的患者例数分别为28例（30.9%），64例（69.1%），27例（29.4%）。CRT不同反应组的患者基线临床资料见表1。CRT不同反应组患者术前心功能、心电图、常规超声心动图的比较见表2。三组患者在年龄、性别、抗心衰用药及抗心律失常药物上，均无明显差异（P＞0.05）。无反应组的房颤患者比例为57.1%，明显高于有反应组及超反应组（P＜0.05）。无反应组患者中，3例患者为右室双部位起搏；有两例患者为双腔升级为三腔起搏；两例因房颤伴快心室率，起搏比例在50%～60%，分别在术后1月及2年行房室结消融；1例患者术后1年发现左室电极脱位；3例患者房颤伴快心室率，起搏比例分别为72%，64%，66%，未行房室结消融；1例患者因频发室早，起搏比例在66%。

不同反应组患者起搏器相关参数的比较见表3。无反应组，其左室电极植入左室侧静脉及侧后静脉的比例低于有反应组及超反应组的患者；其双室起搏比例明显低于有反应及超反应组。

表1 CRT不同反应组患者基线临床资料比较

表2 CRT不同反应组患者术前心功能、ECG、Echo的比较

不同反应组患者CRT治疗后六个月随访，临床及超声指标与术前的比较见表4。有反应组及超反应组，CRT术后的客观指标（LVEF，LVEDD，6MWD）及主观指标（NYHA分级）均较术前改善，术后QRS时限明显缩短（P均＜0.05）；而无反应组患者，CRT术后客观指标无改善，术后QRS时限较术前增宽，而主观指标NYHA分级有一定程度的提高（P均＞0.05）。

表3 CRT不同反应组患者起搏器相关参数的比较

不同反应组患者CRT术后的生存曲线见图1，随访22.5 ± 20.3月，有反应、无反应、超反应组患者死亡人数分别为1例、4例、6例。将CRT有反应、无反应、超反应者绘制生存曲线，经Log Rank法检验，检验统计量χ2=3.59，P=0.04。

3 讨论

回顾我中心CRT-P/D患者的基线及随访资料结果显示，CRT-P/D可以改善患者的临床症状和预后；无反应组中房颤比例显著增高，房颤伴快心室率是导致CRT-D误放电常见原因，且房颤导致心室起搏比例偏低，影响CRT抗心衰效果。

心房纤颤和心衰常常同时存在，NYHA Ⅰ级的患者，其房颤患病率为4%；NYHA Ⅳ级的患者，房颤患病率为50%[4]。我中心行CRT-P/D治疗的患者多数为心功能Ⅲ级及Ⅳ级，占器械治疗总人数的97%；合并房颤的比例为30.4%。房颤患者行CRT治疗，常常存在起搏比例偏低的情况，可能的原因如房颤伴快心室率、假性室性融合波；同时，为了控制心室率和节律，患者使用了胺碘酮、地高辛、索他洛尔等，可能存在有药物的副作用。目前，尚无针对心衰伴房颤患者CRT治疗的大规模、前瞻性的临床研究，对该人群的治疗经验，多来自于大型临床研究的荟萃分析。荟萃分析[5,6]结果显示，CRT治疗可改善心衰伴房颤患者的心脏功能，生活质量。部分患者需要行房室结射频消融，以提高双心室起搏比例，但同时也导致了起搏器依赖[7]。我中心合并房颤的CRT-P/D患者共34例，然而仅4例患者因快心室率接受房室结射频消融治疗，有反应和超反应组房颤患者的比例，显著低于无反应组，一部分患者可能会因起搏比例偏低，不能充分发挥CRT抗心衰的作用，导致CRT效果不佳。

图1 CRT不同反应组患者的Kaplan-Meier生存曲线

表4 不同反应组患者CRT术后六个月随访，各指标与术前的比较

本研究结果显示，有反应组和超反应组CRT治疗前后的客观指标（超声指标）和主观指标（心功能分级）均有改善，且长期随访预后更好。研究[7]发现，临床指标与超声指标的一致性在32%～91%。在另一项包含144例入选患者的研究中，临床指标（NYHA心功能分级下降）与超声指标（左室收缩末容积下降15%）之间的一致性仅有75%[8]。考虑到主观性指标有可能掺杂研究者的主观因素和患者心理安慰的影响，影响了结果判断。如本组患者，根据左室逆重构定义，术后无反应的患者，术后心功能分级仍有提高。因此，客观指标如死亡率、因心衰住院率、心室逆重构等，是更为可靠的指标。

临床工作中，大多数的术者会将左室电极植入左室侧壁或侧后壁。这基于早期的研究结果，即侧壁起搏会带来最大的血流动力学反应[9]。本研究结果表明有反应及超反应患者，其左室电极均放置在侧静脉/侧后静脉，而无反应患者组，其左室电极71.5%置于侧静脉/侧后静脉，置于心大静脉2.7%，心中静脉1.8%，3例患者为右室双部位起搏。由于左室电极不能够提前激动左室收缩最为延迟的部位，因此CRT治疗不能获得良好的效果。但因我中心样本量较少，得出该结论需很谨慎。

大量的研究结果显示，β-受体阻滞剂和ACEI可降低心衰患者的死亡率[10,11]。虽然ARB降低心衰患者死亡风险的证据尚不明确，但对于不能耐受ACEI治疗的患者，应考虑采用ARB替代[12]。因此，心衰指南[13]建议，心衰患者在接受CRT-P/D治疗前，应接受最佳的药物治疗，包括β-受体阻滞剂和ACEI/ARB。Fein等[14]研究发现，约1/4接受CRT治疗的患者,并未按指南的要求服药。Preston等[15]对超过十余万例接受心衰猝死一级预防的CRT-D患者进行研究，发现同时服用β-受体阻滞剂和ACEI/ARB的患者仅有50%。我中心接受CRT-P/D治疗的患者，在抗心衰药物治疗上，使用β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、安体舒通的比例分别为84%、96%和97%，高于以往研究的水平。

我中心的CRT治疗长期随访结果显示：无反应组中房颤比例高，是导致无反应的主要原因。有反应组和超反应组CRT治疗前后超声指标和心功能分级均有改善，长期随访预后好于无反应组。然而我中心总体植入例数偏少，且有一定的失访率（18%），对结果分析可能会带来一定的影响。

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Clinical and prognosis analysis on cardiac resynchronization therapy

GUO Jian-ping*, WANG Yu-tang, SHAN Zhao-liang, SHI Xiang-min, YUAN Hong-tao, LIN Kun, LI Jian.*Department of Cardiovasology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China.

WANG Yu-tang, E-mail: wyt301@sina.com

ObjectiveTo analyze retrospectively the clinical materials and prognosis in patients with heart failure (HF) undergone cardiac resynchronization therapy (CRT).MethodsThe baseline and long-term follow-up materials were collected from HF patients with implantation of CRT-P/D (pacing/defibrillation) from 2001 to 2013. All patients were divided, according to the left ventricular function and remodeling indexes, into non-response group, response group and super-response group. The difference in clinical materials and outcomes was analyzed in 3 groups.ResultsThere were 92 cases followed up for a long time after CRT, and 28 in non-response group, 37 in response group and 27 in super-response group. The percentage of patients with atrial fibrillation (AF) was 57.1% in non-response group, which was significantly higher than that in response group and super-response group (P=0.004). The indexes of left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic inner diameter (LVEDd), 6-minute walk test (6MWT), left ventricular end-systolic volume (LVESV) and NYHA grading were improved (P＜0.05), and QRS time limit was shortened significantly (P＜0.05) in response group and super-response group after CRT. In non-response group, only NYHA grading was improved (P＜0.05) and other indexes had no significant changes.ConclusionCRT-P/D can relieve the symptoms and improve prognosis. AF is an important factor of inadequate shocks and lower pacing rate, which maybe a major cause of decreased postoperation response.

Heart failure; Cardiac resynchronization therapy; Atrial fibrillation

R541.4

A

1674-4055(2015)06-0846-05

2015-05-21）

（责任编辑：阮艳萍）

100853 北京,中国人民解放军总医院心血管内科(国建萍,单兆亮,时向民,苑洪涛,林琨);中国人民解放军总医院南楼临床部心血管内科(王玉堂,李健)

王玉堂,E-mail:wyt301@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.38