PET-CT预测主动脉瘤进展价值的Meta分析

闫云峰，赵全明，张灵，张明多，李昕禾

· 循证理论与实践 · 论著 ·

PET-CT预测主动脉瘤进展价值的Meta分析

闫云峰，赵全明，张灵，张明多，李昕禾

目的评价PET-CT预测主动脉瘤（aortic aneurysm，AA）进展的价值。方法计算机检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、维普、中国知网及万方数据库，查找研究PET-CT与AA进展的队列或病例对照研究。检索时限从建库至2014年12月。由2名研究者按纳入与排除标准独立选择文献、提取数据并进行质量评价，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果最终纳入4项研究，共102例研究对象，Meta分析结果显示：瘤体18F-脱氧葡萄糖（fluoro-deoxy-glucose，18F-FDG）高摄取（PET+）患者主动脉瘤进展风险高于瘤体18F-FDG未高摄取（PET-）患者，差异有统计学意义（OR=6.46，95%CI：2.16～19.32）。结论AA进展病例对18F-FDG高摄取，PET-CT有预测主动脉瘤进展的临床价值。

PET；PET-CT；主动脉瘤；Meta分析；预后

主动脉瘤（aortic aneurysm，AA）是指主动脉局部持久扩张，内径大于原正常动脉的50%。流行病学显示，2010年世界范围内AA死亡率为2.04～3.62/10万人[1]。AA患者通常没有症状，从早期阶段发展至破裂的过程不是连续的，可能在某一时间点突然加速导致破裂，破裂后若未行手术，往往是致命性的。目前评估AA进展风险的主要指标是瘤体直径，可通过超声、CT、MRI等方法进行测定，一般认为瘤体直径大于50～55 mm需手术干预[2]，但有研究显示[3]，瘤体直径并非预测AA进展的良好指标，较小AA也会发生破裂，导致患者死亡。因此寻找更为有效预测AA进展的诊断学方法，早期筛选高危患者，进而采取干预措施显得尤为重要。近年来随着对AA研究的深入，炎症在AA发病中的作用受到日益关注，多数研究均证实炎症在腹主动脉瘤的发生及发展中的重要作用[4-7]。PET-CT（positron emission tomography and computed tomography）属于功能形态复合成像技术，既能显示丰富的生理、生化信息，如炎症状态，又能显示组织的解剖结构，目前主要应用于肿瘤及炎症性疾病的诊断及检测中，理论上PET-CT可通过显示AA的炎症状态，进而预测AA的预后，但不同学者得出的结论却大相径庭[8,9]。本研究拟采用Meta分析的方法评价PET-CT与AA进展及破裂的关系。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究对象接受PET-CT检查的AA患者，AA诊断标准为大于原正常主动脉直径50%以上。

1.1.2 暴露因素所有AA患者进行PET-CT扫描后，与周围组织相比，根据示踪剂摄取情况分为两组，高摄取者为PET+组，未高摄取者为PET-组。PET-CT的示踪剂选择18F-脱氧葡萄糖（fluoro-deoxy-glucose，18F-FDG）。

1.1.3 结局指标AA扩张或破裂需紧急外科手术。

1.1.4 研究类型纳入公开发表的探讨PET-CT与AA进展关系的队列或病例对照研究。

1.1.5 排除标准①综述及会议论文性质文献；②无法提取所需要的数据的文献；③对重复发表的文献，取资料最完整的文献；④动物实验；⑤示踪剂不是18F-FDG的研究。

1.2 检索策略以英文检索词“a o r t i c aneurysm”，“PET-CT”或者“Positron Emission Tomography and computed tomography”检索Pubmed、Embase及Cochrane图书馆，以中文检索词“主动脉瘤”，“PET-CT”或者“Positron Emission Tomography and computed tomography”检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库，检索时限从建库至2014年12月。手工检索纳入文献的参考文献。

1.3 资料提取由两名参与者按照纳入及排除标准独立筛选文献并评价文献质量，如遇争议则讨论解决或征求第三位研究者意见。阅读全文后进行资料提取，内容包括：第一作者、研究发表年份、患者基本信息、研究类型、患者中高血压、糖尿病、吸烟及慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患病例数、瘤体直径、研究总例数及各组出现结局事件患者例数。如报告不详或资料缺乏，则尝试通过邮件联系作者以获取未发表数据。

1.4 文献质量评价采用纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）从以下几方面进行质量评价[10]：①研究人群（暴露组与非暴露组）选择；②组间可比性；③结果评价。

1.5 统计学分析比值比（odds ratio，OR）及其95%CI做为合并统计量。异质性检验使用χ2检验，检验水准为α=0.10。若各研究结果间无统计学和临床异质性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型进行分析；若有中等或以上统计学异质性但临床异质性较小（P≤0.1，I2≥50%），则进行敏感性分析，敏感性分析采用顺次剔除纳入研究，观察合并统计量是否变化。如无明显异质性来源，则采用随机效应模型分析。采用漏斗图检验发表偏倚。所有统计学分析均使用RevMan 5.3软件进行。

2 结果

2.1 文献检索结果根据检索策略初步检出文献245篇，全部为英文文献，根据纳入及排除标准，经过初筛及复筛，共纳入文献4篇（图1）。

2.2 纳入研究基本特征与质量评价

2.2.1 基本特征共纳入4项研究，所有研究AA均经B超、CT等诊断明确。4项研究中2项为队列研究，1项为病例对照研究，1项在基线时部分患者结局指标已出现，部分经随访一段时间后出现，归为病例-队列研究。3项研究描述了AA直径大于外科需手术临界值的例数，但对临界值的判定并不一致，其中2项研究按照PET+及PET-两组分别描述了该情况。3项研究描述了入选患者中高血压及糖尿病患病例数，2项研究描述了COPD及吸烟情况，但未分组统计（表1）。

2.2.2 质量评价纳入文献中无随机对照试验，所有文献采用NOS量表进行质量评估。根据NOS量表，从研究人群（暴露组与非暴露组）选择、组间可比性及结果评价三个方面对文献进行质量评价，评价结果见表1。

2.3 Meta分析结果PET+与PET-患者AA进展风险比较：纳入的4项研究同质性良好（P=0.6，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，PET+患者AA进展风险高于PET-患者（OR=6.46，95%CI：2.16～19.32）（图2）。

图1文献筛选流程及结果

表1 纳入研究基本特征

2.4 纳入文献发表偏倚情况采用漏斗图判断文章的发表偏移情况，结果显示纳入文献分布不对称，可能存在发表偏移（图3）。

图2 FDG摄取水平预测动脉瘤进展及破裂风险的Meta分析

图3 文献发表漏斗图

3 讨论

本研究采用Meta分析的方法评估了PET-CT在预测主动脉瘤进展中价值，共纳入4项临床实验，结果显示PET-CT有预测主动脉瘤进展的临床价值（OR=6.46，95%CI：2.16～19.32）。AA的发生及发展与多种疾病相关，包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟及COPD等。近年来，对AA发病机制的研究主要集中在基质金属蛋白酶激活、炎症细胞浸润、平滑肌细胞凋亡、壁内血栓形成等方面，其中炎症被认为是其中重要一环，以上各疾病均可通过炎症细胞激活参与AA的发生及发展，几乎所有种类的炎症细胞，包括T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核巨噬细胞、肥大细胞、中性粒细胞均起作用。炎症细胞的作用机制包括释放基质金属蛋白酶，如MMP-12（中性粒细胞弹性蛋白酶）、MMP-2及MMP-9[15,16]及介导中膜平滑肌细胞凋亡[17]，进而影响动脉壁结构自我更新过程，导致动脉壁弹力纤维降解，胶原纤维含量相对增多，平滑肌细胞含量减少，最终使动脉壁变薄，无法抵抗主动脉内压力而导致AA破裂。

本研究采用Meta分析的方法，显示PET-CT可预测主动脉瘤进展。该结论与English[18]研究结果类似，该研究以大鼠为研究对象，经弹力蛋白酶管腔内灌注制作AA模型成功后，行PETCT检查并注射药物氨基丙腈诱发瘤体破裂，随后将PET-CT结果与组织切片对比，发现破裂AAA局部有18F-FDG高摄取，且破裂AA组的炎性细胞因子，如IL-1β、IL-6、IL-10等均高于非破裂AA组，English认为18F-FDG PET-CT可通过预测AA的炎症状态并进而预测AA破裂，该论断可用于解释本Meta分析的结果。但有学者提出不同的看法，Carl等[19]通过秩相关方法评价18F-FDG摄取与AA进展关系，显示两者呈负相关（r=-0.501，P=0.011），因此认为炎症活性低的AA更易进展，这似乎与我们的结论相悖。但是PET-CT仅能显示局部组织的代谢状态，进而推测局部炎症状态，并非对局部炎症状态的直接显示，Marini等[20]通过对12例AA患者进行病理及放射自显影研究，指出动脉瘤组织对18F-FDG摄取的减少与组织结构及细胞成分损失有关。因此在动脉瘤发展某些时期，PET-CT可能不能准确预测AA的炎症状态，进而预测AA的进展。但对于动脉瘤的分期，目前尚缺乏相关研究，期待后续研究更多关注不同发展阶段AA的PET-CT特点及其与瘤体炎症、瘤体进展的关系。

漏斗图显示纳入文献可能存在发表偏倚，但因纳入文献少，故该偏倚需要谨慎分析，我们期待更多研究PET-CT与AA进展关系的研究。

本研究的局限性列举如下：①共纳入4项研究，102例患者，例数较少；②终点指标确定为动脉瘤扩张及破裂而需手术治疗，其中对于“扩张”定义，仅1项研究明确写出为每年扩张大于1cm，其余研究只是简单描述；③各研究中并未对组间高血压、糖尿病、吸烟及COPD等与AA进展相关的危险因素进行评估；这些都在一定程度上降低了结果的可信性。

综上所述，PET-CT作为一种功能形态复合成像方法，可在预测AA进展中发挥重要作用，但仍需大规模临床研究明确PET-CT在AA发展的不同阶段所表现出的特点，进而更准确探讨PETCT在预测AA进展中的作用。

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Predictive value of positron emission tomography and computed tomography to development of aortic aneurysm: a Meta-analysis

YAN Yun-feng*, ZHAO Quan-ming, ZHANG Ling, ZHANG Ming-duo, LI Xin-he.*Beijing Institute of Heart; Lung and Blood Vessel Diseases-Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100029, China.

ZHAO Quan-ming, E-mail: zhaoquanming1@sina.com

ObjectiveTo review the predictive value of positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) to development of aortic aneurysm (AA).MethodsThe databases of PubMed, EMbase, Cochrane Library, VIP Database and CNKI were retrieved with computer for searching cohort studies or case controlled trials about PET-CT and AA from database establishment time to Dec. 2014. The literature was selected, extracted and reviewed by 2 independent researchers according to inclusion and exclusion criteria. The data was given a Metaanalysis by using RevMan5.3 software.ResultsThere were totally 4 studies included involving 102 cases. The results of Meta-analysis showed that AA development risk was higher in patients with high uptaking (PET+) of18F-fluoro-deoxy-glucose (18F-FDG) by tumor body than that in those without high uptaking (PET-, OR=6.46, 95%CI: 2.16～19.32).ConclusionThe patients with developed AA show a high uptaking of18F-FDG, so PET-CT has the predictive value to AA development.

Positron emission tomography; Positron emission tomography-computed tomography; Aortic aneurysm; Meta-analysis; Prognosis

R543.16

A

1674-4055(2015)06-0723-03

2015-06-12）

（责任编辑：田国祥）

国家自然科学基金资助(81355392)

100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管疾病研究所(闫云峰,赵全明,张明多,李昕禾);北京军区总医院京西医院(张灵)

赵全明,E-mail:zhaoquanming1@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.01