急性非ST段抬高型心肌梗死患者左室舒张末压的临床相关因素研究

周霞，周少勃，李国庆，金元哲，周东晖，王勇，柳兢，王琦

· 论著 ·

急性非ST段抬高型心肌梗死患者左室舒张末压的临床相关因素研究

周霞，周少勃，李国庆，金元哲，周东晖，王勇，柳兢，王琦

目的探讨急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中影响左室舒张末压（LVEDP）的相关因素。方法连续入选2010年1月至2014年5月于中国医科大学附属第四医院心血管内科行急诊介入治疗的NSTEMI患者84例，依据左室造影前LVEDP分为两组：A组：LVEDP≤15 mmHg，共36例；B组：LVEDP＞15 mmHg，共48例；介入治疗前后检测N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白T（TnT）、肌酸激酶同工酶MB（CKMB）。行超声心动图检查左室舒张末内径（LVEDd）、左房舒张末内径（LAEDd）、右室内径（RV）、左室射血分数（LVEF），在冠状动脉介入治疗前应用左心导管术进行LVEDP测量，左心室造影，并进行冠脉Gensini评分。结果A、B两组患者在年龄、性别构成、Killip心功能Ⅱ级及以上、室壁运动异常比例、NT-proBNP水平、LVEF、冠脉Gensini评分、发病到开通犯罪血管时间方面存在显著性差异（P＜0.05）。罪犯血管为左冠状动脉主干病变患者LVEDP显著高于其它冠脉血管病变患者（P＜0.05）。发病到犯罪血管开通时间、NT-proBNP、冠脉Gensini评分、LVEF是LVEDP的危险因素。结论急性非ST段抬高型心肌梗死患者发病到犯罪血管开通时间、NT-proBNP、冠脉Gensini评分、LVEF均与LVEDP升高密切相关，对预测患者的预后有重要意义。

非ST段抬高型心肌梗死；左室舒张末压力；Gensini评分

2013年NICE会议对肺动脉高血压临床诊断进行了分类，由左心疾病（left heart diseases，LHD）导致的肺动脉高血压（pulmonary hypertension，PH）为第二大类肺动脉高压，称之为左心疾病相关肺动脉高压（PH-LHD），并被认为是肺动脉高压的最常见原因[1]。该类型肺动脉高压根本原因是左心收缩或舒张功能不全导致左室舒张末充盈压的升高所致[2]。而近年来研究提示[3,4]：由舒张功能不全所致的继发性肺静脉压力升高及混合性肺动静脉压力升高是导致患者预后不良的重要因素，PH-LHD可导致更为严重的临床症状，并对预后造成不良影响[5-7]，所以防止继发性肺动脉高压的出现，可以使患者明显获益。研究显示继发于急性心肌梗死后的肺动脉高压与异常的左室舒张功能有关[4,8]。虽然左心导管术检查为有创检查，但由于其能更准确的评估患者的左心室舒张功能，目前已成为测定左心室舒张末压（Left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP）的金标准。由于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在发病机制、临床特点、预后等方面均存在着很大的不同，因此本研究单独入选NSTEMI患者，进行LVEDP测量，探讨急性NSTEMI患者LVEDP的变化情况及影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续入选2010年1月至2014年5月于中国医科大学附属第四医院心血管内科行急诊介入治疗的NSTEMI患者84例。依据左室造影前LVEDP分为两组：A组：LVEDP≤15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），共36例；B组：LVEDP＞15 mmHg，共48例；NSTEMI的诊断标准：①缺血性胸痛的典型症状；②肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白T（TnT）的成倍升高；③NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置，并有ST-T动态变化。排除标准：症状发作超过24 h，合并急性肺水肿，休克，合并急性脑血管疾病，严重肝肾功能损害等。本研究获得了中国医科大学附属第四医院伦理委员会的通过，并取得了入选患者的知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 观察指标的检测入选患者于介入治疗前留取静脉血利用OLYMPUS AU640全自动生化分析仪行血肌酐（Cr）、尿酸（UA）等检测，血常规用美国贝克曼HL-750型全自动血细胞分析仪检测。于急诊介入治疗后24 h内留取空腹静脉血，利用OLYMPUS AU640全自动生化分析仪测定三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血肌酐（Cr）、尿酸（UA）、空腹血糖（FBG）和白蛋白水平等指标检测；利用电化学发光免疫分析法检测N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）的水平，其中在发病4、8、16、24、32、48 h留取静脉血测定肌钙蛋白T （TnT）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌酸激酶（CK），取多次测量的最高值用于分析与LVEDP的相关性。以上检测试剂均为德国罗氏诊断有限公司的原装试剂。估算的肾小球滤过率（eGFR）根据性别、年龄、血肌酐计算得到。

1.2.2 吸烟定义吸烟指数＞100定义为吸烟（吸烟指数=每天支数×吸烟年）。

1.2.3 左心室结构、功能检测及室壁节段性运动异常的判定选择经验丰富的心脏超声医师2名，在盲法情况下对入选的84例患者在入院后72 h内均行超声心动图和射血功能检测，测量左室舒张末内径（LVEDd）、左房舒张末内径（LAEDd）、右室内径（RV）及左心室射血分数（LVEF），同时确定是否存在室壁节段性运动异常。

1.2.4 Gensini冠状动脉病变积分评分冠状动脉造影术均采用Judkins穿刺法进行右侧桡动脉或股动脉穿刺，选择不同投照体位，行左、右冠状动脉造影，再由3名经验丰富的专科医师按照冠状动脉血管图像分段评价标准进行管腔直径狭窄程度的评估，取三者均值作为最终积分，以尽量减少判断误差。患者的冠状动脉病变严重程度分析应用Gensini冠状动脉病变积分系统进行评价。根据冠状动脉血管病变的不同节段给予不同的权重系数：左冠状动脉主干病变的系数为5.0；左前降支近段为2.5，中段为1.5，远段为1.0；第一对角支为1.0，第二对角支为0.5；左回旋支近段为2.5，远段为1.0，钝缘支为1.0；右冠状动脉近段、中段、远段均为1.0，后降支为1.0，外侧支为0.5。然后根据冠状动脉管腔狭窄程度分别记分：冠状动脉狭窄＜25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为4分，76%～90%为8分，91%～99%为16分，100%或者完全闭塞为32分。将上述记分乘以病变所在节段系数得出各分支血管积分之和。每例患者冠状动脉病变程度的最终积分为各分支积分之和[9]。

1.2.5 左室舒张末压（LVEDP）的测定患者进行经皮冠状动脉介入术（PCI）前换用5F pigtail导管送入左心室，确定压力曲线平稳后，嘱患者深呼气，取呼气末最大压力并记录，确定舒张末压，反复3次，取平均值。之后以15 ml/s的速度，压力800 kPa，剂量30 ml进行左心室造影，造影后即刻测量LVEDP，计算压差△LVEDP=（左室造影后LVEDP-左室造影前LVEDP）。

1.2.6 统计学方法使用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，应用独立样本t检验进行总体比较；并用多元线性回归分析LVEDP升高的相关危险因素，计算其偏回归系数（B）；应用单因素方差分析进行犯罪血管的LVEDP比较，两组之间比较采用最小显著性差异法（LSD法），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料的比较A组（LVEDP≤15mmHg）、B组（LVEDP＞15mmHg）两组患者在合并疾病（陈旧性心肌梗死、高血压、糖尿病、心房颤动）、血脂（TC、TG、LDL、HDL）、血糖（FBG）、心肌坏死标志物（TnT、CKMB）、肾功能（eGFR）、心腔大小（LAEDd、LVEDd、RV）等方面均无统计学差异（P＞0.05）。与A组患者比较，B组患者中年龄较高（P＜0.05），女性、吸烟、Killip心功能Ⅱ级及以上、室壁运动异常比例增高（P＜0.05），发病到开通犯罪血管时间延长（P＜0.05），NT-proBNP水平和冠状动脉Gensini评分增高（P＜0.05），LVEF值降低（P＜0.05）（表1）。

2.2 冠状动脉不同罪犯血管对左室舒张末压力的影响左心室造影前，罪犯血管为左冠状动脉主干（LM）的患者LVEDP明显高于罪犯血管为左冠状动脉前降支（LAD）、回旋支（LCX）右冠状动脉（RCA）的患者（P＜0.05）；左心室造影后罪犯血管为LM、RCA的患者LVEDP明显高于罪犯血管为LAD、LCX的患者（P＜0.05）。罪犯血管为RCA的患者较其他冠状动脉罪犯血管患者LVEDP在造影前后压力改变的幅度最为明显（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 冠状动脉不同犯罪血管对左室舒张末压力的影响（mmHg）

2.3 多元线性回归分析以左心室造影前LVEDP为因变量，发病到罪犯血管开通时间、NT-proBNP、冠状动脉Gensini评分、LVEF、年龄、性别等指标为自变量，进行多元线性回归分析发现，进入回归方程的变量分别是：发病到犯罪血管开通时间、NT-proBNP、冠状动脉Gensini评分、LVEF，回归方程为：LVEDP=14.609+0.535 ×发病到开通时间+0.001×NT-proBNP+0.097×冠状动脉Gensini-0.188×LVEF。即发病到犯罪血管开通时间、NT-proBNP、冠状动脉Gensini评分、LVEF是LVEDP的相关危险因素，其中发病到犯罪血管开通时间对LVEDP影响最大（表3）。

表3 左室舒张末压力与相关指标的多元线性回归分析

3 讨论

急性心肌梗死是在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞，是临床上的急危重症[10]，是左心疾病的常见类型。本研究显示入选的84例NSTEMI患者中，有48例（57.1%）患者LVEDP升高，即患者存在舒张功能不全或收缩功能下降导致的舒张末期充盈压增加，可能与患者发生急性心肌梗死后室壁顺应性下降有关。若患者左心功能不全持续存在并进行性加重，可导致左室充盈压升高，左房压升高，继而发生肺静脉回流受阻，肺静脉压力升高，使位于左房和肺静脉的牵张感受器引起肺血管的收缩反射，可引起被动性传导发生肺动脉压力升高[11]，伴或不伴有后期肺小动脉病理的联合改变,是发生左心疾病相关肺高压的病理生理机制中的启动因素和重要环节。

既往研究[12-14]已经证实TnT、CKMB、CK的升高，与心肌梗死的面积呈显著正相关。但在本研究中LVEDP的变化与TnT、CKMB、CK的变化无显著的相关性。这可能与NSTEMI的发病机理不同于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）有关，前者相应的冠状动脉血管多尚未完全闭塞，常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死，病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死[15]，故而心肌坏死标志物升高的程度并不能与血管病变程度、患者预后等直接相关。

NSTEMI患者在发病后往往会出现由于心肌坏死而发生坏死组织的纤维瘢痕形成，心脏结构重塑，伴有或不伴有室壁节段性运动异常，导致左室的收缩或舒张功能下降，继而左室充盈压升高，LVEDP升高。既往研究[3,4,8,16]对左室舒张功能的评价多是应用超声心动图或肺毛细血管楔压来间接评价，故而测量值受操作者的经验水平，测量指标选取的敏感性，心内结构的复杂性等多种因素的影响，往往不能真实的反应左室的舒张功能。LHD相关PH区别其他类型PH的关键血流动力学特征是肺毛细血管楔压（PCWP）＞15 mmHg，但PCWP重复性有时并不令人满意，LVEDP或左房压（LAP）更加可信，但左房压获取困难，因此诊断LHD相关PH更推荐直接测定LVEDP，这也是我们选择LVEDP＞15 mmHg和≤15 mmHg作为节点的原因。左室收缩功能的评价应用LVEF，在本研究中其与LVEDP呈负相关（偏回归系数为-0.188）（P＜0.05），因此LVEF的降低也倾向于导致LVEDP的升高。

本项研究显示NT-proBNP与LVEDP呈正相关（P＜0.001），但偏回归系数仅为0.001，说明它对LVEDP虽有影响，但作用较小。

冠状动脉Gensini评分是对冠状动脉血管的病变程度的量化评价，分值越高，提示冠状动脉的病变程度越重，心脏的收缩或舒张功能就越容易受到影响，本项研究显示冠状动脉Gensini评分是LVEDP的独立危险因素（P＜0.001），也就是冠状动脉Gensini评分越高，LVEDP就倾向于越高。

发病到犯罪血管开通时间是LVEDP的独立危险因素（P＜0.001），在回归方程中对LVEDP的影响也最大，偏回归系数达到了0.535。由此可见NSTEMI发生后尽早开通犯罪血管对心脏的功能影响越小，LVEDP升高和后期进展为PH-LHD的可能性就越小，才能改善患者的不良预后。

从本研究的犯罪血管构成与LVEDP的对应关系可以看出，犯罪血管为左主干的NSTEMI中，几乎全部出现LVEDP的升高，而且其导致的LVEDP相比于前降支和回旋支病变升高的更为明显（P＜0.05），这与左主干病变对患者心脏功能的影响更大有关，因此日后发展为左心疾病肺高压的可能性就越高。而且无论是哪支犯罪血管病变在进行左室造影后LVEDP均有不同程度的升高，这和进行左室造影后即刻可导致左室的前负荷增加有关，但左室造影后犯罪血管为右冠状动脉的LVEDP升高幅度最大，可能为右冠状动脉病变常可导致右心室功能受累，右室前负荷增加，可使左室的前负荷进一步增加，充盈压升高得更为显著。

由于本研究是单中心的小样本的研究，研究结论受地区分布，患者来源等因素影响，尚需进一步的多中心，大样本的研究以探讨影响LVEDP的相关因素，寻找可预测LVEDP升高的敏感指标，辨别高危患者，预防和改善患者的左心功能不全，从而改善患者的远期预后。

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Clinical correlative factors of left ventricular end-diastolic pressure in patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction

ZHOU Xia*, ZHOU Shao-bo, LI Guo-qing, JIN Yuan-zhe, ZHOU Dong-hui, WANG Yong, LIU Jing, WANG Qi.*Department of Cardiovascular Diseases, Fourth Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110032, China.

JIN Yuan-zhe, E-mail: jyzzhj@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the correlative factors influencing left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) in patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI).MethodsNSTEMI patients undergone PCI (n=84) were chosen from Jan. 2010 to May 2014, and divided, according to LVEDP before left ventricular angiography, into group A (LVEDP≤15 mmHg, n=36) and group B (LVEDP＞15 mmHg, n=48). The changes of N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP), cardiac troponin T (cTnT) and creatine kinase MB (CK-MB) were observed before and after PCI, and LVEDd, LAEDd, RV and LVEF were detected by using echocardiogram. LVEDP was detected by using left heart catheterization before PCI. The patients were given examination of left ventricular angiography and coronary Gensini scoring.ResultsThere was significant difference in age, sex, percentages of cases of Killip grade II or higher and abnormal ventricular motion, NT-proBNP, LVEF, coronary Gensini scores and duration from disease attack to crime vessel open between group A and group B (P＜0.05). LVEDP was significantly higher in patients with left main coronary artery as crime vessel than that in ones with other coronary artery disease (P＜0.05). The duration from disease attack to crime vessel open, NT-proBNP, coronary Gensini scores and LVEF were risk factors for LVEDP.ConclusionThe duration from disease attack to crime vessel open, NT-proBNP, coronary Gensini scores and LVEF are closely related to the increase of LVEDP in NSTEMI patients, which is significant to patient’s prognosis.

Non-ST-segment elevation myocardial infarction; Left ventricular end-diastolic pressure; Gensini score

R541.4

A

1674-4055(2015)06-0780-04

2015-05-16）

（责任编辑：田国祥）

110032 沈阳,中国医科大学附属第四医院心血管内科

金元哲,E-mail:jyzzhj@hotmail.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.17