2型糖尿病对老年重症肺炎患者预后的影响

姚鸣华

近年来随着人们生活水平的提高、生活方式的改变以及人口的老龄化，全球糖尿病患病率迅速增加。糖尿病患者易并发感染，特别是肺部感染，临床表现严重且并发症多，易导致重症肺炎，是糖尿病患者死亡的重要原因之一。重症肺炎激发的应激反应会导致血糖升高，而高血糖又会加重感染，损害组织和脏器功能，导致病情进一步恶化，如此恶性循环，使得病情难以控制，威胁生命。临床上抗炎、对症、支持等治疗的同时，密切观察病情变化，随时调整治疗方案，是抢救生命的关键。我们对2010年1月至2014年3月收住我院呼吸科、内分泌科及ICU的老年重症肺炎患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年1月至2014年3月本院诊断为老年重症肺炎患者，根据有无糖尿病史，分为合并2型糖尿病组与无2型糖尿病组，每组各随机选出30例。糖尿病组男13例，女17例，年龄65～91岁，平均(79±6)岁。非糖尿病组男19例，女11例，年龄65～97岁，平均(80±7)岁。

1.2 诊断标准糖尿病诊断依据2010年ADA糖尿病诊断标准［1］。重症肺炎参照2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订的重症社区获得性肺炎(SCAP)的诊断标准［2］。主要标准:(1)需要创伤性机械通气;(2)需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括:(1)呼吸频率＞30次/min;(2)氧合指数(PaO2/FiO2)＜250;(3)多肺叶受累;(4)意识障碍;(5)尿毒症(尿素氮＞20 mg/dl);(6)白细胞减少症(白细胞计数＜4×109/L);(7)血小板减少症(血小板计数＜100×109/L);(8)体温降低(中心体温＜36℃);(9)低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或≥3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎(SHAP)的定义与SCAP相近。

1.3 治疗根据患者具体的身体状况与病情轻重程度，给予积极控制感染治疗，改善通气，合并呼吸衰竭时给予面罩吸氧，必要时予机械通气，合并2型糖尿病患者予胰岛素降糖治疗，同时给予化痰、平喘、营养支持等对症治疗。

1.4 疗效判断治愈:症状、体征消失，体温、血常规正常，X线复查肺部炎症完全吸收;好转:症状、体征大部分消失，体温、血常规基本正常，X线复查肺部炎症部分吸收;无效:症状、体征无改善或加重。治愈或好转为有效［3］。

1.5 统计学处理采用SPSS 13.0进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用百分比表示，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例患者中，合并2型糖尿病组中出现肾功能衰竭者8例，肝功能衰竭者4例，循环衰竭者9例，机械通气治疗者16例，而无2型糖尿病组中肾功能衰竭者6例，肝功能衰竭者2例，循环衰竭者6例，机械通气治疗者11例。

无2型糖尿病组与合并2型糖尿病组有效率比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 2组老年重症肺炎疗效比较(n=30)

3 讨论

随着我国人口老龄化的快速发展及细菌耐药现象的日益严重，老年重症肺炎作为临床上常见的急危重病之一，越来越受到人们的重视。由于患者年龄大，基础疾病多，往往合并症多，治疗难度大，死亡率较高［4］，尤其合并2型糖尿病的患者［5］。2型糖尿病是由多种原因引起的以慢性血糖增高为特征的代谢紊乱性疾病。2型糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱，机体免疫功能低下，加上呼吸器官功能减退，呼吸道的清除和防御功能低下，肺部感染发生率较高。2型糖尿病患者易发生肺部感染，感染本身又加重糖尿病病情，尤其是老年患者，其主要原因如下［6］:(1)老年人免疫功能下降，特别是血糖升高时，免疫细胞吞噬功能下降，有利于细菌的侵袭、繁殖。(2)老年糖尿病患者大多病程较长，高血糖又为致病菌提供了良好的生长、繁殖环境。长期血糖控制不良，易造成肺部慢性感染，更易反复发作。(3)老年病人消化、吸收功能减退，大多有不同程度的营养不良，进一步削弱机体的免疫力。

2型糖尿病患者各主要脏器功能都可能受到不同程度损害，伴有多种基础性疾病，使其对感染造成的代谢压力代偿能力下降，易发生功能衰竭，肺部感染多属重症肺炎，在慢性合并症的基础上，易发生多脏器功能衰竭，死亡率增高。本研究中合并2型糖尿病患者出现脏器衰竭的可能性更大，同时机械通气的需求更高，增加了治疗难度与费用。

而从治疗效果上来看，无2型糖尿病组与合并2型糖尿病组治疗有效率比较，差异具有统计学意义。

在治疗方面，我们要注意以下几点:(1)控制血糖是老年重症肺炎治疗的首要措施［7］。高血糖不但是各种并发症发生的主要原因，也是机体免疫功能降低的重要因素。一般采用胰岛素治疗，疗效明显。胰岛素剂量根据血糖水平而定。目前的研究表明，持续皮下胰岛素输注治疗控制血糖更有效，血糖波动小，可以延缓糖尿病慢性并发症的发生发展。(2)积极有效控制感染。在痰细菌培养结果之前，根据经验选用抗革兰阴性杆菌为主的药物，待细菌培养结果报告后再根据不同情况选择敏感的抗菌药物。常需要联合足量及足疗程用药，并注意药物不良反应及抗生素对降糖药物代谢的影响等因素，同时还需注意防治特殊菌种及真菌感染。疗程一般2～4周。(3)要注意改善机体其他器官的功能状态，2型糖尿病患者各主要器官功能都可能受到不同程度的损害，易并发功能衰竭，特别是老年患者，肺部感染更严重，易发生序贯型器官功能衰竭，病死率高［8］。

总之，2型糖尿病合并老年重症肺炎患者逐渐增多，往往影响预后。诊治的关键是早发现，早诊断，合理治疗。抗生素选择宜广谱，联合和全程。同时应及时作血糖监测，病原体检查，并发症处理，二者兼顾，标本兼治，才能取得满意疗效。

［1］向红丁，张化冰.ADA:糖尿病医学诊治标准［J］.中国糖尿病杂志，2010，18(3):164-171.

［2］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44(2):S27-S72.

［3］岑兴鸣，姜玲，李晓莉.抗生素阶梯治疗糖尿病合并重症肺炎患者疗效观察［J］.当代医学，2011，17(22):103-104.

［4］胡家安.老年社区获得性肺炎抗菌治疗进展［J］.实用老年医学，2012，26(2):99-102.

［5］Ehrlich SF，Quesenberry CP Jr，Van Den Eeden SK，et al.Patients diagnosed with diabetes are at increased riskforasthma，chronicobstructive pulmonary disease，pulmonary fibrosis，and pneumonia but not lung cancer［J］.Diabetes Care，2010，33(1):55-60.

［6］吴晔，陈芳，严德钧.老年2型糖尿病合并肺部感染临床分析［J］.老年医学与保健，2003，9(3):171-172.

［7］时艳，刘伟.血糖水平对老年2型糖尿病伴社区获得性肺炎疗效的影响［J］.中国老年学杂志，2008，19(28):1960-1961.

［8］方放，齐玉琴，万文辉，等.80岁以上老年多种致病菌肺部感染合并多器官功能不全综合征的临床分析［J］.实用老年医学，2011，25(2):131-133.