腺苷脱氨酶、肿瘤标志物、血清-腹水白蛋白梯度在结核性腹膜炎诊治中的价值

付建珍,马少华,赵鼎英,王国卫,周晓映

(1. 河北省灵寿县医院，河北 灵寿 050500；2. 河北省胸科医院，河北 石家庄 050041)

腺苷脱氨酶、肿瘤标志物、血清-腹水白蛋白梯度在结核性腹膜炎诊治中的价值

付建珍1,马少华1,赵鼎英1,王国卫2,周晓映2

(1. 河北省灵寿县医院，河北 灵寿 050500；2. 河北省胸科医院，河北 石家庄 050041)

目的探讨腺苷脱氨酶(ADA)、CA125、癌胚抗原(CEA)、血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)在结核性腹膜炎诊治中的临床价值，为结核性腹膜炎的诊断提供依据。方法选取结核性腹膜炎患者96例作为结核组，恶性肿瘤患者68例作为肿瘤组，测定全部患者腹水中ADA、CA125和CEA浓度及治疗前后血清CA125水平，并根据同一天检测的血清白蛋白及腹水白蛋白浓度计算出SAAG，并进行比较分析。结果结核组腹水ADA水平明显高于肿瘤组(P<0.05)，而CEA浓度明显低于肿瘤组(P<0.05)；2组血清及腹水CA125浓度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗后结核组血清CA125明显下降，而肿瘤组无明显变化；结核组SAAG浓度明显低于肿瘤组(P<0.05)。以ADA>40IU/L为临界值，诊断结核性腹膜炎敏感度为93.8%，特异度为92.6%，准确率为93.3%；以CA125>35IU/mL为临界值，诊断结核性腹膜炎的敏感度为96.9%，特异度为33.8%，准确率为70.7%；以CEA>5ng/mL为临界值，诊断结核性腹膜炎的敏感度为72.9%，特异度为94.1%，准确率为81.7%；以SAAG<11g/L为临界值，诊断结核性腹膜炎的敏感度为92.7%，特异度为73.5%，准确率84.8%。结论腹水ADA诊断结核性腹膜炎的敏感度、特异度、准确率均较高；腹水CA125诊断结核性腹膜炎特异度及准确率低，对鉴别腹水意义不大；腹水CEA诊断结核性腹膜炎的敏感度较低，但特异度较高；SAAG诊断结核性腹膜炎的敏感度较高，但特异度低。腹水及血清ADA、CA125浓度可作为判断结核性腹膜炎治疗效果的观察指标。

腺苷脱氨酶；肿瘤标志物；血清-腹水白蛋白梯度；结核性腹膜炎

结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis，TBP) 是结核分枝杆菌感染腹膜引起的腹腔慢性炎症，是一种常见的腹腔结核病，占腹部结核病的31%～58%[1-2]。结核性腹膜炎常常表现为腹水、腹胀、腹痛、腹部包块和晚期恶性肿瘤症状、体征十分相似，临床误诊率高。腹水培养出结核菌是诊断结核性腹膜炎的“金标准”，但阳性率非常低，且需要时间长；腹腔镜下获取病理组织对诊断结核性腹膜炎有很大意义，但手术创伤大，因此临床上寻找快速、简单及准确的诊断方法具有重要的临床意义[3]。本研究通过对164例不同原因腹水患者进行腹水腺苷脱氨酶(ADA)、CA125、癌胚抗原(CEA)和血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)测定并进行比较分析，探讨了各指标在结核性腹膜炎诊治中的检测价值，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2009年12月—2014年12月在河北省灵寿县医院及河北省胸科医院因腹腔积液住院的患者164例，其中结核性腹膜炎96例作为结核组，男42例，女54例，年龄19～70(49.3±10.0)岁。患者均符合以下条件之一：①有结核病史，伴有继发性肺结核证据；有结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲下降及体质量减轻；腹痛、腹胀、腹水、腹部揉面感、腹部包块；②腹水抗酸杆菌阳性；③腹膜活检病理检测或腹腔镜活检病理确诊为腹膜结核；④PPD试验强阳性，抗结核治疗有效[4]。恶性肿瘤68例作为肿瘤组，男40例，女28例，年龄30～72 (56.4±21.5)岁；原发性肝癌34例，结肠癌12例，胃癌9例，卵巢癌7例，胆囊癌2例，胰腺癌3例，十二指肠癌1例；均经腹水细胞学检查发现恶性肿瘤细胞，或腹膜活检或腹腔镜活检病理确诊为恶性肿瘤。

1.2方法 患者入院后第2天抽血测定血清CA125及白蛋白浓度，同一天行腹腔穿刺抽取腹水，用于腹水ADA、CA125、CEA及白蛋白浓度测定。腹水ADA的测定采用德国罗氏全自动生化分析仪(C-701+502型)，以速率法(酶比色法)检测，试剂盒为德国罗氏生化分析仪配套试剂，以ADA>40IU/L为阳性。血清白蛋白和腹水白蛋白测定采用溴甲酚绿法，试剂盒为德国罗氏生化分析仪配套试剂，严格按试剂盒操作说明进行。SAAG=血清白蛋白浓度-腹水白蛋白浓度，以SAAG<11g/L诊断为结核性腹水，SAAG≥11g/L诊断为恶性腹水。腹水CEA及血清、腹水CA125采用美国雅培微粒子发光免疫分析仪(Ci-8200型)测定，试剂为雅培公司原装配套试剂，采用微粒子电化学发光法，严格按说明书操作，按试剂盒标称CA125>35IU/mL、CEA>5ng/mL为阳性。

2 结 果

2.12组腹水ADA、CA125、 CEA及SAAG比较 结核组腹水ADA水平明显高于肿瘤组(P<0.05)，而CEA水平明显低于肿瘤组(P<0.05)；2组腹水CA125水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；结核组SAAG水平低于肿瘤组(P<0.05)。见表1。

表1 2组腹水中ADA、CA125、CEA及SAAG水平比较

2.22组腹水ADA、CA125、CEA以及SAAG诊断结核性腹膜炎敏感度、特异度及准确率比较 以ADA>40 IU/L为诊断结核性腹膜炎阳性预测值，结核组90例ADA表达阳性，肿瘤组5例阳性，腹水ADA诊断结核性腹膜炎的敏感度、特异度、准确率分别为93.8%(90/96)，92.6%(63/68)和93.3%(153/164)。以CA125>35 IU/mL为阳性预测值，结核组93例CA125阳性，肿瘤组45例阳性，腹水CA125诊断结核性腹膜炎的敏感度、特异度、准确率分别为96.9%(93/96)，33.8%(23/68)和70.7%(116/164)。以CEA>5 ng/mL为阳性预测值，结核组70例CEA阳性，肿瘤组4例阳性，腹水CEA诊断结核性腹膜炎的敏感度、特异度、准确率分别为72.9%(70/96)，94.1%(64/68)和81.7%(134/164)。结核组89例SAAG<11 g/L，肿瘤组18例SAAG<11 g/L(其中34例原发性肝癌患者SAAG均大于11g/L，这也是造成肿瘤组SAAG高于结核组的原因所在)，腹水SAAG诊断结核性腹膜炎的敏感度、特异度、准确率分别为92.7%(89/96)，73.5%(50/68)和84.8%(139/164)。

2.32组治疗前后血清CA125水平比较 治疗前2组血清CA125水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后结核组血清CA125明显低于治疗前(P<0.05)，而肿瘤组血清CA125水平变化无统计学意义(P>0.05)，2组治疗后血清CA125水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血清CA125水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与肿瘤组比较，P<0.05。

3 讨 论

腹水是结核性腹膜炎最常见的并发症,而肝硬化、盆腹腔恶性肿瘤、腹膜转移瘤等多种疾病也常合并有腹水，但不同的疾病采取的治疗和对预后的评估完全不同,因此早期诊断有重要的临床意义。目前恶性腹水的诊断主要依靠腹水穿刺涂片找肿瘤细胞及腹膜活检等，但因阳性率低及有创性限制了其在临床上的应用。联合检测血清及腹水肿瘤标志物对诊断恶性腹水具有重要临床意义[5-6]，同样，检测血清及腹水的生化指标对诊断结核性腹膜炎也具有重要的临床价值。

ADA 广泛分布于人体各组织中，尤其在T淋巴细胞中含量高。结核病是一种变态反应性疾病，是T淋巴细胞介导的细胞免疫,在T淋巴细胞的作用下，常常导致ADA增高[7]；相反，由于恶性肿瘤对T淋巴细胞有抑制作用，使得ADA活性下降[8]。因此，腹水中ADA水平可作为腹水鉴别诊断及结核性腹膜炎的诊断依据之一，以ADA>40 IU/L为阳性预测值，腹水ADA诊断结核性腹膜炎的敏感性、特异性分别为83.3%和91.4%[9]。本研究结果发现，结核组腹水ADA水平显著高于肿瘤组；以ADA>40 IU/L为阳性预测值，腹水ADA诊断结核性腹膜炎有较高敏感度、特异度及准确率，表明腹水ADA在结核性腹膜炎的诊断中有重要的临床价值。

CA125是一种大分子的糖蛋白，作为卵巢癌肿瘤标记物已被大家认可。在正常人血清中的含量甚微，但在体内有肿瘤生长时，血清CA125的含量会明显增高，因此临床上可以用来检测肿瘤的发生。然而这种肿瘤标记物缺乏特异性，国内外研究表明其在多种妇科良性疾病、盆腔炎、附件炎、肝硬化、结核性腹膜炎及其他一些良性疾病中均可明显上升[10]，所以认为CA125对鉴别良、恶性腹水的临床意义有限[11-12]。本研究结果显示，结核性腹膜炎及恶性肿瘤患者血清及腹水中CA125含量均明显上升，但2组间比较差异无统计学意义；以CA125>35 IU/mL为阳性预测值，诊断结核性腹膜炎的敏感度、特异度、准确率分别为96.9%，33.8%和70.7%，提示CA125诊断结核性腹膜炎特异度低，同样说明CA125在鉴别结核性腹膜炎与恶性腹水之间的局限性；但是结核性腹膜炎患者经抗结核治疗后CA125水平明显下降，表明CA125可作为判定结核性腹膜炎治疗效果的有效指标。

CEA由癌细胞分泌，使得恶性肿瘤腹水中CEA的含量明显升高，结核性腹膜炎患者腹水CEA水平明显低于恶性腹水患者，CEA在腹水的鉴别诊断中有较高的特异性[9,13]。本研究结果显示，肿瘤组腹水中CEA水平明显高于结核组；以CEA>5 ng/mL为阳性预测值，诊断结核性腹膜炎的敏感度、特异度、准确率分别为72.9%，94.1%和81.7%，表明CEA可作为结核性腹膜炎与恶性腹水的鉴别诊断指标。

1978年Hoers提出了SAAG概念，提高了腹水诊断准确性。门脉高压所形成的血管内外的静水压需要靠胶体渗透压平衡，而白蛋白是形成胶体渗透压的最主要成分，所以血管内外的SAAG可以反映静水压差(即门脉压力)[14]。SAAG≥11 g/L的腹水提示为门静脉高压有关的腹水，包括肝硬化、慢性心功能不全、布-加氏综合征等所引起门静脉压力增高，SAAG<11 g/L则为非门静脉高压性腹水，包括腹腔结核、盆腹腔恶性肿瘤、胰源性腹水、肾病综合征等。本研究结果显示，结核组SAAG水平低于肿瘤组，可能和肿瘤组肝癌患者所占比例较高有关(肿瘤组原发性肝癌34例)，因癌细胞可在门静脉系统中形成癌栓，导致门静脉高压，因此，肝癌腹水SAAG≥11 g/L ；腹水SAAG诊断结核性腹膜炎的敏感度、特异度、准确率分别为92.7%，73.5%和84.8%。

综上所述，在结核性腹膜炎的诊断和鉴别诊断中，腹水ADA有较高的敏感度、特异度及准确率；腹水CA125诊断结核性腹膜炎虽然敏感度高，但特异度及准确率低，对鉴别腹水意义不大；腹水CEA诊断结核性腹膜炎的敏感度较低，但特异度较高；SAAG诊断结核性腹膜炎的敏感度较高，但特异度低。建议腹水ADA、CA125、CEA及SAAG联合测定，这对结核性腹膜炎的鉴别诊断有更大的临床价值。

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河北省科学研究重点课题计划项目(2015)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.023

R572.2

B

1008-8849(2015)31-3483-03

2015-01-15