无创辅助通气联合益气活血化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭疗效观察

赵晶晶，董 强，山晓茵，靳秀宏

(北京市平谷区医院，北京 101200)

无创辅助通气联合益气活血化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭疗效观察

赵晶晶，董 强，山晓茵，靳秀宏

(北京市平谷区医院，北京 101200)

目的观察无创辅助通气联合益气活血化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭(RF)的临床疗效。方法将80例AECOPD合并RF患者按照随机平行分组法随机分为治疗组与对照组各40例，对照组给予常规抗生素、支气管解痉剂和无创辅助通气治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用自拟中药“抗感保肺汤”加减治疗，每日1剂，分早晚2次服用。疗程均为2周，比较2组临床疗效、动脉血气分析及中医证候改善情况。结果治疗2周后，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)；2组治疗后咳嗽、咳痰、喘息、胸闷中医证候积分及p(O2)、p(CO2)均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且治疗组较同期对照组改善更明显(P均<0.05)。结论无创辅助通气联合益气活血化痰法治疗AECOPD合并RF效果理想，值得推广应用。

无创辅助通气；益气活血化痰法；慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；呼吸衰竭

呼吸衰竭(respiratory failure，RF)是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者的常见并发症，也是COPD患者就诊、急诊住院的主要原因。由于病情严重、病死率高，临床上需特别对待。COPD患者急性感染发作是诱发RF的最常见诱因，主要为病毒和细菌感染，其中细菌感染占COPD患者RF的70%[1]。有些学者认为即便急性感染消退，持久的潜在感染仍将影响或加重COPD的炎症过程[2]。而现代医学对COPD合并RF常给予抗生素、止咳化痰、支气管解痉剂、无创通气等治疗，虽可起到一定效果，但仍有不少患者疗效不佳，导致治疗失败。我院近年来采用无创辅助通气联合益气活血化痰法治疗AECOPD合并RF取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1纳入标准 ①符合中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案)》中AECOPD临床诊断标准[3]；②符合RF临床诊断标准，即动脉血氧分压[p(O2)]<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，伴或不伴有动脉二氧化碳分压[p(CO2)]>50 mmHg[4]；③符合中医学“脾肺气虚、痰瘀阻肺”证辨证标准[5]，主要表现为：咳嗽咳痰、呼吸浅短、肢体乏力、纳食差、胸闷喘息、面色灰白而暗、唇甲紫黯，舌质暗或有瘀斑，苔腻，脉弦滑数；④年龄20～75岁；⑤同意本研究治疗方案，签署知情同意书。

1.2排除标准 ①年龄低于20岁或超过75岁者；②COPD缓解期或AECOPD未合并RF者；③合并严重心肝肾等脏器功能不全者；④对本研究使用药物过敏者；⑤无创通气禁忌证、意识障碍、休克者；⑥合并气胸、肺大疱、恶性肿瘤、心肌梗死、脑梗死等患者。

1.3一般资料 选取我院2009年3月—2014年2月收治的80例AECOPD合并RF患者作为研究对象，按照随机平行分组法随机分为2组：治疗组40例，男25例，女15例；年龄28～74(53.8±6.8)岁；COPD病程2～18(7.4±2.1)年；急性发作1～7(2.4±0.6)d；Ⅰ型呼吸衰竭11例，Ⅱ型呼吸衰竭29例。对照组40例，男23例，女17例；年龄25～72(54.1±5.7)岁；COPD病程3～16(7.2±2.4)年；急性发作1～5(2.2±0.4)d；Ⅰ型呼吸衰竭13例，Ⅱ型呼吸衰竭27例。2组患者年龄、性别、病程及呼吸衰竭类型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》[5]，给予抗生素、支气管解痉剂、化痰药等常规治疗，同时给予无创辅助通气治疗：采用双水平气道正压通气模式(BIPAP)，经鼻/面罩通气，吸气正压开始为6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，之后根据患者耐受度及病情缓解程度逐渐将吸气正压上调至8～20 cmH2O；呼气末正压选择为0～6 cmH2O，之后根据动脉血气结果进行调整。在无创正压通气同时给予吸氧治疗，浓度为29%，时间为2 h/次，2次/d。治疗14 d为1个疗程。

1.4.2治疗组 在对照组治疗基础上加用自拟中药“抗感保肺汤”加减治疗，基础方：黄芪15 g、党参12 g、茯苓10 g、炒白术10 g、法半夏12 g、陈皮6 g、丹参30 g、丹皮12 g、川芎10 g、炒杏仁12 g、川贝10 g、瓜蒌15 g、炙甘草6 g。加减法：肺虚有寒者去瓜蒌、川贝，加细辛、干姜、五味子；面色苍白、四肢厥冷，冷汗淋漓者合参附汤；痰郁化热者加生石膏、黄芩；肾虚不能纳气者加五味子、补骨脂；脾虚泄泻者加苍术、车前子、泽泻；伴阳虚水泛者合真武汤。上述药物水煎300 mL，分早晚2次服用，每日1剂。治疗14 d为1个疗程。

1.5观察指标 观察2组治疗前后中医证候积分及动脉血气变化，统计2组治疗效果。中医证候积分参照临床主要中医证候(咳嗽、咳痰、喘息、胸闷)评分标准[6]，按照病情轻重分别记为0分(无)、1分(轻度)、2分(中度)、3分(重度)，见表1。动脉血气分析主要包括pH值、p(O2)、p(CO2)，取股动脉血采用Profile-10型全自动血气分析仪检测。

表1 主要中医证候积分评价量表

1.6疗效评价标准[7]采用尼莫地平法测定中医证候积分减少率并制定疗效标准。显效：临床症状、体征消失或明显改善，中医证候积分减少率≥70%；有效：临床症状、体征好转，中医证候积分减少率≥30%但<70%；无效：临床症状、体征基本无改善甚至加重，中医证候积分减少率<30%。

1.7统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理，计数资料比较采用2检验，计量资料采用表示，组间比较采用t检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后中医证候积分比较 2组治疗前咳嗽、咳痰、喘息及胸闷中医证候积分比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组较同期对照组降低更明显(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.22组中医证候疗效 治疗2周后，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗2周后中医证候疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，2=15.260，P=0.031。

2.32组治疗前后动脉血气分析比较 2组治疗前pH值、p(O2)、p(CO2)比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后pH值无明显变化(P>0.05)，p(O2)明显升高、p(CO2)明显降低(P均<0.05)，且治疗组p(O2)、p(CO2)较对照组改善更明显(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

无创机械通气(NIPPV)是相对于有创机械通气而言的，是无需经气管插管或气管切开而建立上气道旁路的机械通气。近年来，无创机械通气治疗有了很大进展，其有效性、安全性和可依从性也已得到充分肯定，其对AECOPD的治疗最富有成功经验[8]。相比常规治疗而言，无创机械通气可降低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内死亡率[9]。对于AECOPD合并RF患者可有效改善患者动脉血气水平，使COPD患者浅快呼吸方式转变为正常呼吸，从而增加患者的肺泡通气量，而不需要患者增加呼吸功，这对减轻患者呼吸肌负担、缓解呼吸衰竭具有重要意义。

表4 2组治疗前后动脉血气分析比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

COPD属于祖国医学“肺胀”“咳嗽”“喘证”等范畴，认为其病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重且呈不可逆性进展。病位初期在肺，继而影响脾肾，后期则涉及心。病理性质为本虚标实，互为影响。这与现代医学认为COPD病因复杂，既有细菌、病毒等生物因素，也有寒冷、粉尘、化学刺激性气体等物理化学因素；既与生理性虚弱，又与外界刺激性诱因发作等相关的理论相一致[10]。临床对COPD合并呼吸衰竭的辨证多以气虚、气阴两虚甚至发展为阳虚为本，以痰饮瘀血为标。患病初期多以气虚、气阴两虚为常见，可更多地表现为肺功能不足，可理解为气虚证可以是COPD病理所致，也可以为其他原因造成的一种病理，二者相互影响，机体整体上的气虚证往往会影响肺功能，进一步加重呼吸困难等症状[11]。此时纠正气虚证则在改善整体机能状态的同时，有助于改善肺功能。同时，痰饮瘀血为该病最为重要的病理产物，也是病理发展过程中重要的影响因素。气虚则无力化水饮，导致痰饮蓄积于脾肺；气虚无力推动血液运行，加之年老体衰气血运行迟滞，导致瘀血产生。痰饮瘀滞可加重气虚症状，而气虚状态则更不利于痰饮瘀血的消除，二者可互为因果。COPD患者随着病程进展，支气管小气道损伤日益加重，支气管壁因痰浊、瘀血等诸多病理产物积聚，导致肺络郁阻、最终发生结构性改变，而中医药通过活血化瘀、益气化痰类药物可减轻上述病理产物堆积，减缓COPD病理性进程。现代药理学研究证实[12-14]，黄芪、党参具有调节免疫功能、提高淋巴细胞转化率、调节体液和细胞免疫水平等作用，且可减轻炎症性支气管黏膜水肿，对缓解COPD急性发作症状有效果；茯苓、炒白术可增强吞噬细胞免疫功能，且对多种致病菌有抑制作用；半夏、陈皮具有化痰止咳效果，且对减轻支气管局部炎症、促进细胞修复有帮助；丹参、丹皮、川芎等可改善血液高凝状态和肺部血液循环，对降低肺动脉高压、改善机体缺血缺氧状态、降低p(CO2)、增高p(O2)等有明显作用；川贝、瓜蒌、杏仁等清肺化痰药物具有抗炎、抗溃疡、解痉止咳、祛痰等多重功效，对减轻COPD临床症状有明显作用。

本研究结果显示，不论在中医证候积分改善水平，还是动脉血气分析方面，治疗组均明显优于对照组，提示中医益气活血化痰法在AECOPD合并RF治疗中疗效显著，可有效减轻咳嗽、咳痰、喘息及胸闷等主要症状，同时对增高p(O2)、降低p(CO2)有明显作用。

综上所述，应用中医益气活血化痰法配合无创辅助通气对治疗AECOPD合并RF有明显效果，其较单纯西医治疗疗效更佳，使临床症状、动脉血气水平改善效果明显提高。二者联合应用可发挥中西医各自优势，提高临床治疗效果，值得推广应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.017

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1008-8849(2015)31-3468-03

2015-01-20