后腹腔镜手术对局限性肾癌患者免疫功能及神经内分泌功能的影响

刘晨溪

(河北省保定市第二中心医院，河北 涿州 072750)

后腹腔镜手术对局限性肾癌患者免疫功能及神经内分泌功能的影响

刘晨溪

(河北省保定市第二中心医院，河北 涿州 072750)

目的探讨后腹腔镜手术治疗局限性肾癌的疗效及对免疫与神经内分泌功能的影响。方法将80例择期手术治疗的肾癌患者80例随机分为2组，对照组行常规开腹手术，观察组行后腹腔镜手术。观察2组手术时间、术中出血量以及免疫功能与神经内分泌功能指标的变化。结果2组手术均成功完成，无中转开腹。观察组住院时间明显短于对照组(P<0.05)，出血量明显少于对照组(P<0.05)，术后CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+比值均明显高于对照组(P<0.05)，CD8+明显低于对照组(P<0.05)，血促肾上腺皮质激素(ACTH)、β-内啡肽与皮质醇水平均明显低于对照组(P均<0.05)。结论后腹腔镜手术治疗肾癌手术时间较短，术中出血量少，对患者免疫功能与神经内分泌功能影响较小，适合临床推广应用。

后腹腔镜手术;局限性肾癌;免疫功能;神经内分泌功能

局限性肾癌临床治疗中开放肾癌根治术是金标准，而随着现代医疗技术的发展，腹腔镜手术因具有创伤小、恢复快的优点而在临床的应用越来越多[1]。泌尿外科治疗中后腹腔镜手术与常规腹腔镜手术差别较大，后腹腔镜入路的空间较小，局部空间的侵入性操作难度较高，二氧化碳气腹建立后会对肿瘤和机体产生影响，甚至还可能导致术后癌细胞的扩散，可能引发穿刺孔转移[2]。2011年1月—2014年4月本院采用后腹腔镜手术治疗局限性肾癌患者40例，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院上述时期收治的肾癌患者80例，均结合病史，彩色多普勒超声、CT及MRI检查与病理诊断确诊为单侧局限性肾细胞癌，TNM分期为T1～T2N0M0。排除伴严重的心、脑、肺器质性病变者，存在出血倾向、骨转移或淋巴结转移者，伴发热、急性炎症、免疫系统疾病者，应用免疫抑制剂、糖皮质激素者。以随机数字表法将患者分为2组：观察组40例，男23例，女17例；年龄38～72(53.8±10.4)岁；左侧19例，右侧21例；肿瘤病灶直径(5.5±1.7)cm。对照组40例，男25例，女15例；年龄36～75(54.3±11.1)岁；左侧18例，右侧22例；肿瘤病灶直径(5.5±1.9)cm。2组性别、年龄、肿瘤直径比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 行常规开腹手术：患者取平卧位，将腰部抬高，选择气管插管静脉复合全身麻醉，取患侧的肋缘下斜切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉与腹膜，将结肠向内侧牵拉，提起侧腹膜并在肾前方结肠近处的位置切开，在主动脉开始分叉处直至肾蒂的上方。分离紧贴肾脏周围筋膜的前层，将结肠推至肾门的位置，自肾下极的内后侧腰大肌前方寻找输尿管，切断并结扎，将输尿管的近端牵拉并沿内侧分离，直至肾门的下缘，经由肾门后方以示指潜行分离到肾门的上缘位置，以双丝线近内侧将肾蒂结扎，以肾蒂钳进行控制并切断，将近端结扎后缝合。在腰大肌与肾周围筋膜厚层之间将肾脏游离，经由肾下极的下方将肾脂肪囊切断，切除病灶以及肾、脂肪囊、淋巴组织。

1.2.2观察组 行后腹腔镜手术：患者取侧卧位，将腰部抬高，选择气管插管静脉复合全身麻醉。在第12肋下缘与腋后线的交叉位置下方约1.5 cm处做第一操作孔的切口，切口大小为2 cm，以血管钳将皮下组织、肌肉层与腰背筋膜钝性分离，以示指将腹膜钝性推开，置入扩张气囊，注入300～500 mL生理盐水，3～5 min后建立后腹腔镜间隙，以示指进行引导，在第11肋缘与腋前线交叉的下方2 cm位置切开第2个操作孔，将穿刺套管置入，在髂嵴与腋中线的交叉位置上后方2 cm切开观察镜孔，置入穿刺套管。在第1操作孔交叉缝合将切口缩窄，固定套管。以二氧化碳充入建立气腹，置入30°观察镜。将超声刀经由第1操作孔置入，将操作钳经由第2操作孔置入。以超声刀清除腹膜外脂肪，显露侧椎筋膜，在腰大肌外侧将其切开，进入腰大肌与腰方肌的间隙，分离肾周围的筋膜背侧面，上方游离至膈肌，下方游离到髂血管位置。锐性分离肾门位置的肾动脉后夹闭，以同样方法闭合静脉，在肾下极的腰大肌前方游离输尿管后夹闭。将肾脏腹部一侧分离直至肾门的位置。如果肿瘤位于肾下极或直径不足3 cm且肾上腺的CT图像正常，在肾上腺边缘将肾上极分离，将同一侧的肾上腺保留。经由腹部主动脉的分叉向上，在后腹膜分离肾下极直至肾门位置。在确定不存在明显的活动性出血之后，切除肾脏组织并扩大第1操作孔将其取出。

1.2.3术后处理 2组均在术后静滴抗生素进行抗感染治疗，加强营养与支持治疗，术后2～3 d引流物干净后拔除引流管。

1.3观察指标 统计2组手术结果以及术中出血量、手术时间、住院时间、术后并发症发生情况。在术前、术后第1天、术后第4天抽取患者10 mL空腹静脉血进行免疫学指标检测，T淋巴细胞亚群采用流式细胞术检测，计算CD3+、CD4+、CD8+百分率以及CD4+/CD8+比值。血清β-内啡肽采用酶联免疫吸附法检测，血促肾上腺皮质激素(ACTH)与皮质醇采用放射免疫法检测。

2 结 果

2.12组手术情况及住院时间比较 2组手术均成功完成，观察组中无一例中转开腹手术。观察组术中出血量少于对照组(P<0.05)，住院时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术情况及住院时间比较

2.22组手术前后血液流变学指标比较 2组术后第1天CD3+与CD4+水平均比术前明显降低(P均<0.05)，术后第4天CD3+水平较术前明显降低(P<0.05)；观察组术后第4天CD8+较术前明显降低(P<0.05)，CD4+/CD8+比值较术前明显升高(P<0.05)。2组术后CD3+水平，术后第4天CD8+水平及CD4+/CD8+比值比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术前后T淋巴细胞亚群检验结果

注：①与手术前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组手术前后神经内分泌激素水平比较 2组术前各项神经内分泌激素水平比较差异均无统计学意义。2组术后第1天血清β-内啡肽、血ACTH与皮质醇水平均相比术前明显升高(P均<0.05)，但观察组各项指标水平均明显低于对照组(P均<0.05)；观察组术后第4天β-内啡肽水平相比对照组明显降低(P<0.05)。见表3。

2.4并发症发生情况 术后随访3～21(12.4±2.8)个月，2组患者均无远期并发症，也不存在转移或复发。

3 讨 论

表3 2组手术前后神经内分泌激素水平比较

注：①与手术前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

根治性肾切除术是局限性肾细胞癌公认的标准治疗方法[3]。近期的随访资料显示，腹腔镜下肾癌根治术可以达到同开放手术相同的治疗效果，而且手术创伤小，且随着腹腔镜器械的发展和技术的提高，手术适应证将逐步扩大[4]。后腹腔肾癌根治途径对腹腔脏器干扰小，避免了腹腔污染和肿瘤转移，尤其是引流液被局限在后腹腔，但是手术操作空间小，解剖标志不清晰，对术者技术要求高[5]。

在临床治疗中，腹腔镜手术的微创效果已经相当显著，但在不断发展的医学技术支持下，判断手术创伤的程度还需要患者体内微观环境的状态支持[6]。临床研究证明，不同类型的创伤与手术都会导致患者机体免疫功能变化，这种变化是可逆的,而T淋巴细胞水平能够较为敏感地反映机体免疫功能水平[7]。在患者免疫功能受到抑制的情况下，T淋巴细胞群中CD3+与CD4+水平会明显下降，CD8+含量明显增加，而CD4+/CD8+比值会呈现降低的趋势[8]。本研究结果显示，术后第1天，2组CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+比值相比术前均明显降低，表明患者术后机体免疫功能受抑制，而在术后第4天各项指标均逐渐恢复，说明患者的免疫功能抑制状态具有可逆的特点。观察组术后CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+比值均高于对照组，CD8+水平均明显低于对照组，表明后腹腔镜手术能够稳定患者围术期的细胞免疫状态，且机体恢复更容易。

手术是侵入患者体内的治疗方式，对患者机体有一定的应激刺激，应激反应的程度与手术创伤的位置、大小以及涉及范围相关[9]。手术创伤所造成的机体应激反应能够引发儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、β-内啡肽以及甲状腺激素等升高，从而对机体的神经功能、免疫功能、内分泌功能、代谢功能以及造血功能造成[10]。本研究结果显示，2组在手术结束后第1天ACTH、β-内啡肽与皮质醇水平相比手术前均明显升高，说明两种手术方式均对患者机体有明显的刺激作用。而手术结束后第4天各项指标均恢复至术前水平，表明手术侵入造成的应激反应引发的机体内部各项功能改变是可恢复且可控的。观察组术后ACTH、β-内啡肽与皮质醇水平明显低于对照组，表明开腹手术导致的应激反应程度更重，后腹腔镜手术在稳定患者围术期应激反应方面具有显著的优势。

在长期随访的过程中，2组患者都没有转移或复发的情况出现，证明两种手术均有良好的预后与安全性。但观察组术中出血量少，住院时间短，表明后腹腔镜手术在缩短患者恢复时间、减少手术出血量、提高手术效率方面具有明显的优势。提示后腹腔镜手术能够减少术源性创伤，同时减少免疫抑制与应激反应，保持机体内环境的稳定状态，减少对神经内分泌与免疫系统的影响，促进患者康复，具有较高的临床应用价值。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.27.028

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1008-8849(2015)27-3033-03

2015-01-30