链式中医护理模式促进冠心病介入治疗患者康复的随机对照研究

宁余音，钟美容，邓秋兰，王粤湘，韦丽华，王 强，李燕芬

(1. 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2. 广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；3. 广西中医药大学第一附属医院凤岭社区卫生服务中心，广西 南宁 530022)

护理研究

链式中医护理模式促进冠心病介入治疗患者康复的随机对照研究

宁余音1，钟美容2，邓秋兰2，王粤湘1，韦丽华2，王 强2，李燕芬3

(1. 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2. 广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；3. 广西中医药大学第一附属医院凤岭社区卫生服务中心，广西 南宁 530022)

目的探讨以专科医生护士、社区护士、家属和患者组成的全程中医护理方案实施链对冠心病介入治疗患者心脏康复的影响。方法选取接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的冠心病患者126例，按随机数表分为试验组和对照组各63例。2组患者住院期间均行标准药物治疗、健康教育及常规护理。在此基础上，试验组实施行气活血技术、降糖去脂食疗、运动及戒烟限酒护理方案，并以专科医生护士-社区护士-家属-患者为小组进行“全人全程”追踪管理。对比观察出院后6个月及24个月时2组患者冠心病危险因素达标率、运动耐力及心脏事件发生情况。结果试验组出院后6个月及24个月时血压、低密度脂蛋白、血糖、戒烟、运动、体质量指数、腰围等冠心病危险因素控制达标率及患者6 min步行距离均较入院时显著提高(P均<0.05)，且除出院后6个月体质量指数、腰围外其他项目均显著优于同期对照组(P均<0.05)；试验组心绞痛和符合介入治疗手术指征的患者明显少于对照组(P均<0.05)。结论链式中医护理模式能提高PCI术后患者冠心病危险因素控制达标率及运动耐力，减少心脏事件的发生，是一种心脏康复的“绿色疗法”。

链式中医护理模式；冠心病介入治疗；延续护理；康复

目前冠心病发病率逐年增高，已成为威胁人类健康的首位疾病[1]。介入治疗通过心导管技术疏通使闭塞的血管快速得以再通，但不能消除引起动脉粥样硬化的潜在致病因素[2]。许多研究表明吸烟、超重、高血糖、高血脂、高血压为动脉粥样硬化的诱发因素和冠脉再狭窄的危险性因素[3]。中医养生保健理论能控制这些危险因素，但是必须形成习惯。本研究采用中医护理方法，设计全程监控，使患者养成习惯来控制经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后危险因素及促进心脏康复，旨在通过中医护理来防止或延缓冠脉再狭窄，降低PCI术后心脏事件的发生。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年11月—2014年11月首次在广西中医药大学两所附属医院心内科住院的冠心病患者126例。纳入标准：①自愿参加本研究并签署知情同意书；②符合WHO和我国制订的冠心病诊断标准[4]； ③初次成功接受PCI，心脏康复危险分层[5]为中低危患者；④南宁市区居住，2年内无长期外出打算，愿意接受随访者。排除标准：①既往有精神病史及严重的认知障碍；②手术不成功及严重并发症者；③合并重要脏器严重功能障碍者。应用随机数字表法将其分为试验组和对照组各63例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法 2组住院期间均行标准药物治疗及健康教育。健康教育内容包括冠心病的诱发因素、介入治疗的目的、意义、手术方法及重要性；术前练习床上排尿、咳嗽的目的；术前术后的饮食要求；术后注意事项。指导患者改变不良的生活及饮食方式，控制高血压、糖尿病、高血脂及戒烟限酒等冠心病易患因素,坚持长期药物治疗的重要性，掌握自救措施，进行规律的康复运动。术后制动期间护士协助变换体位，术侧卧位与平卧位交替。在此基础上，试验组实施链式全程中医护理方案。

1.2.1成立护理研究小组 成立中医护理方案研究小组并实施护理。研究小组成员由2名主任医师、3名主任护师、2名副主任护师、2名主管护师、3名护师，2名护士组成，其中社区护士2名、营养科护士1名。均为本科及以上学历，研究小组以胸痹(冠心病)活血化瘀、理气通阳的治则为指导，结合欧美国家心脏康复和二级预防指南的核心要求制订简单、易懂、可操作性强、院内和院外(家庭)均可实施的中医护理方案。

1.2.2制订中医护理方案 ①行气活血护理：术侧卧位时采用补法刮痧，刮拭路径：从前发际→后发际→大椎→至阳→命门→腰阳关；再刮拭两侧膀胱经，从肺俞→厥阴俞→心俞→督俞→膈俞→肝俞→胆俞→脾俞→胃俞→三焦俞→肾俞→气海俞→大肠俞→关元俞，以刮拭部位微微发红为度，不宜出痧，每日上午1次，30刮/次；经桡动脉穿刺者以掌心劳宫穴顺时针按摩术侧劳宫穴60次，同时循经按摩术侧手指。经股动脉穿刺者循经按摩术侧下肢至足趾，每天2次；动脉鞘管拔除2 h后艾灸中脘、神阙、气海、关元穴，每天下午1次，20 min/次；术后1周指导患者敲打两侧手少阴心经，每天1次，每侧30下。②降糖去脂食疗：手术当天以陈皮白萝卜炖少量猪排，炖好后放置冰箱凝固油脂后去除油脂再煮开，吃萝卜喝汤，代替术后饮水，4～6 h内1 500～2 000 mL；指导患者及家属遵从以杂、淡、少、慢、温五大饮食原则，萝卜汤每周喝2次或以上。患者胃肠功能恢复后可进食黄豆粥、黄豆丹参汤，黄豆粥做法：黄豆15 g、粳米50 g、红枣10枚，将黄豆洗净浸泡30 min，入锅加适量清水旺火煮烂黄豆，再加入粳米、红枣煮熟即可；黄豆丹参汤做法：30 g黄豆、15 g丹参净浸泡30 min，入锅加适量清水旺火煮20 min，煮好后加少许蜂蜜食用。每天摄入节令蔬菜400～500 g，水果150～200 g，尽量少吃肉类，不吃动物油脂。③戒烟限酒护理：对吸烟酗酒者采用专人疏导、劝阻,讲解吸烟对心血管的危害及戒烟、控酒对心脏的益处，同时监督患者及家属戒烟，指导其用健康的想法去抵御吸烟的念头，远离吸烟的诱因，适时给予表扬鼓励。戒烟采取逐日递减的方式进行，帮助患者渡过戒断反应期，如疲倦时让其小睡片刻；紧张不安时让家属陪其说话、散散步或泡热水澡。④保健运动疗法：根据冠心病的危险评估层次确定患者的运动时间、运动方式及运动量，运动以循序渐进的方式进行，从被动运动开始，逐步过渡到坐起，双脚悬挂在床边，床旁站立，床旁行走，病室内步行以及上1层楼梯，病情许可时指导患者甩手、慢步走、跑步、太极拳、八段锦、五禽戏、保健操等，运动强度以身体微微发热即可，每周运动次数逐渐增加到5～7次，30 min/次。

表1 2组一般资料比较

1.2.3中医护理方案实施

1.2.3.1院内实施 ①实施的主体：在院期间护理方案主要由病房专科护士(课题组成员)实施，并选择接受能力较好、能承担患者照护工作的家属参与，每次操作均对家属和患者进行指导，发放配有穴位、经络图的宣教资料和护理方案中相关技术的作用、操作方法、注意事项。对病情许可能自己操作的患者，护士则指导患者操作，让患者及家属尽快学会所应用的技术，出院前护士对患者及家属进行考核，对未掌握的患者进行重点培训，直到患者学会。患者出院前社区护士(课题组成员)与病区护士交接患者的信息及护理方案，并掌握所应用的技术，以便日后管理患者出院后的全过程。②实施环节控制：住院期间定期集中讲授健康教育内容及经络刮痧及敲打、穴位按摩、艾灸等操作。制作表格式的护理方案落实日记监测表，除记录数量外其他项目均以√形式记录，纵栏为日期，横栏为项目，包括饮食(饭量、汤量、品种、进食时间)、饮酒、吸烟、督脉膀胱经刮痧、经络敲打、艾灸、运动时间及方式、是否按时服药、是否有胸痛等，每月记录体质量、腰围1次。日记监测表开始由护士指导家属填写，患者病情好转时自己填写，护士交接班时进行检查、总结、表扬、鼓励，如发现未按方案执行即及时补漏。③协作护理链条的建立：建立患者的健康档案，组建患者出院后的护理链条，链条由治疗和护理该患者的专科医生-护士-社区护士-患者家属-患者构成，对患者实施中医护理和自我护理。

1.2.3.2院外实施 ①出院早期：出院后3个月内，嘱咐患者家属每天按时督促患者执行护理方案，检查日记监测表填写情况。社区护士每周随访1次，随访内容主要了解患者中医护理方案执行情况、健康状况、健康行为、用药的依从性，检查日记监测表记录情况，及时发现存在问题，帮助解决困惑问题。专科护士每15天电话咨询1次，帮助解决社区护士未能解决的难题，同时，通知患者定期回院复查，进行危险评估，了解在康复治疗中存在的医疗问题，进行运动测试及调整运动处方，确保心脏康复的安全。②良好习惯的养成：出院后3～12个月，社区护士每2周随访1次，检查日记监测表填写情况，根据心脏康复情况，专科护士每月电话咨询患者，指导患者敲打两侧手少阴心经，每天1次，每侧60下。每3个月通知患者进行复查。③良好习惯的维持：出院后1～2年，与患者建立长期合作关系，社区护士每月随访1次，鼓励患者继续坚持良好的生活习惯和健康行为，坚持定期复查。每年组织患者联谊会，进行健康教育大课堂活动、康复知识有奖问答、中医护理方案中护理技术自我实施项目比赛(后两项自愿参与)，鼓励相互交流经验。

1.3评价指标 评价冠心病危险因素控制达标率、6 min步行距离测试(6MWD)及2年内心脏事件发生情况。上述指标统一由课题组2名副主任护师评价。

1.3.1冠心病危险因素控制达标率 调查吸烟、运动、体质指数(BMI)、腰围(WC)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、低密度脂蛋白(LDL-C)、空腹血糖(FBG)等冠心病危险因素。以2007年美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)修订的PCI治疗指南二级预防中控制冠心病危险因素的目标水平作为达标标准：完全戒烟(避免被动吸烟)；日常工作生活之外，进行中等强度有氧运动时间≥150 min/周；血压(BP)<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)/合并糖尿病者<130/80 mmHg；LDL-C<2.6 mmol/L；FBG<6.1 mmol/L。BMI和WC参照WHO提出的亚洲人标准，即BMI 18.5～22.9 kg/m2；WC男性<90 cm，女性<80 cm[5]。冠心病危险因素控制达到目标水平为达标，不能达到为未达标。

1.3.26MWD 采用6MWD评价2组冠心病康复期患者的运动耐力：选择一块宽敞、平坦、长度为30 m的空地，患者在医护人员监测下，用尽可能快的速度，独立往返直线行走6 min，记录行走距离，患者在行走时，数据收集员不能用明显暗示性的鼓励语言，间隔10 min后再重复1次，取2次结果的平均值。

1.3.3心脏事件发生情况 记录发生心绞痛及再狭窄符合介入治疗指征的例数。

2 结 果

2.1试验完成情况 跟踪评价2年，跟踪期间脱落10例，均为患者迁移外地，其中试验组4例，对照组6例。试验组58例坚持填写表格监测日记。

2.22组冠心病危险因素控制达标情况比较 出院后试验组各冠心病危险因素控制达标率均显著高于入院时(P均<0.05)，且显著高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组冠心病危险因素控制达标情况比较 例(%)

注：①与入院时比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组6MWD比较 出院后试验组6MWD较入院时明显增加(P均<0.05)，且显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组PCI治疗后2年内心脏事件发生比较 试验组发生心绞痛4例，对照组13例，2组比较差异有统计学意义(2=5.954，P<0.05)；符合介入治疗指征者试验组3例，对照组11例，2组比较差异有统计学意义(2=5.519，P<0.05)。

3 讨 论

表3 2组6MWD比较

注：①与入院时比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3.1良好的健康行为是控制冠心病的危险因素的有效方法本研究结果显示，入院时2组患者BP、LDL-C、FBG、 吸烟、运动、BMI、WC等项目比较差异无统计学意义，但是实施中医护理方案6个月、24个月后试验组BP、LDL-C、FBG、戒烟、运动、BMI、WC等冠心病危险因素控制效果均优于试验前；而对照组出院后6个月除BP、FBG外，其他项目与入院前相比差异无统计学意义。试验组出院后6个月除BMI、WC外其他指标均显著优于同期的对照组。这主要得益于本方案从饮食、生活起居、运动、情志调理等多方面制定了符合冠心病介入治疗患者心脏康复要求的健康行为。国际心脏康复体系主要以改善生活方式、运动、坚持用药来控制心血管疾病的各种危险因素。本护理方案事实上是基于中医理论指导下将这一体系具体化。饮食上，黄豆粥、黄豆丹参汤具有健脾补血、利水降压、降糖去脂、活血化瘀的作用[7]，并且指导患者遵从杂、淡、少、慢、温五大饮食原则，能有效地控制BP、LDL-C、FBG水平。方案中制定循序渐进的运动、热量摄取平衡可保持和减轻体质量，从而控制BMI和WC。

3.2链式中医护理模式有利于患者良好健康行为的维持 目前冠心病患者对健康指导的依从性及患者出院后的连续护理干预和保健服务工作尚不理想，在体育锻炼方面易半途而废，特别是在心脏病发作后的恢复期[8-9]。针对这一状况，课题组改变过去无院后管理的模式，设计了由专科医生护士-社区护士-家属-患者组成的方案监督落实链，由医生、护士、家属及患者共同参与制定、检查、督促执行中医护理方案，并通过集中宣教、专人督导、日记监测来提高服药、戒烟、体质量控制、坚持运动等措施的有效性，加强了患者从医院到家庭这一过渡时期的健康行为监控，使专科医生护士能及时准确掌握患者的病情变化并反馈给患者，适时调整患者的康复计划，形成“全人全程”的护理管理模式，从而最大限度地减少患者健康状况的下降，强化了患者自我保健和家属协调系统的作用，让患者及家属对其健康进行自我管理，充分其发挥其主观能动性，这有利于提高患者对疾病的自控能力及战胜疾病的自信心和积极性，建立终身良好健康行为习惯。

3.3刮痧、艾灸、心经敲打及运动能提高患者的运动耐力、降低心脏事件的发生 本研究结果显示，实施链式中医护理模式患者的6MWD比对照组明显增加，而发生心绞痛及再狭窄符合介入治疗指征的例数比对照组减少。急性心肌梗死发生后患者机体的自主神经功能受到损害，其中以交感神经活性增强，迷走神经活性降低为主要表现[10]，而交感神经兴奋可导致心率加快、血压升高。有报道外周传入神经刺激能改善交感神经-副交感神经之间的兴奋性，提高迷走神经电活动[11]。而且脏腑的功能活动受督脉经气的支配[12]。方案中通过对督脉、膀胱经刮痧、任脉艾灸、心经敲打刺激周围神经，激发躯体传入神经来改善交感神经-副交感神经之间的兴奋性，从而降低心率、血压及心脏事件的发生。从中医的角度看，胸痹的治则是活血化瘀、理气通阳，督脉为阳脉之海，任脉为阴脉之海，督脉督率统御一身的阳气，任脉主调一身之气，上午为阳生下午为阴长之时，上午刮拭督脉和膀胱经、下午艾灸任脉要穴可激发全身之气，使上下气机相通，升降相因，从而调整了脏腑的气机。另一方面，运动能增强心血管机能和运动能力，Shin等[13]提出坚持运动能增加自主神经系统的循环血流，从而增强患者心迷走神经的兴奋性，改善个体的自主神经均衡性。有报道进行心脏康复运动程序后的冠心病患者递增负荷运动后交感神经兴奋性降低[14]。因此，督脉、膀胱经刮痧、任脉艾灸、心经敲打及运动能提高患者的运动耐力、降低心脏事件的发生。

综上所述，本研究以中医整体观为指导，以理、法、方、药、护为一体制定护理方案，选择患者及家属能自己操作的、简、便、验、廉的中医护理技术，采用患者表格日记填写及专科医生护士-社区护士-家属-患者组成的监督落实链进行“全人全程”管理，为患者提供整体性、前瞻性、持续性的医疗护理服务，是一种“绿色疗法”，对机体起到整体调节的作用。

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钟美容，E-mail:760073316@qq.com

广西中医药大学重点课题(ZD2009008)；广西中医药管理局课题(GZLC14-07)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.034

R473.5

B

1008-8849(2015)29-3281-04

2015-03-05