全麻复合硬膜外麻醉对胃癌根治术患者应激及炎性反应的影响

薛晓申

(河北省隆化县医院，河北 隆化 068150)

全麻复合硬膜外麻醉对胃癌根治术患者应激及炎性反应的影响

薛晓申

(河北省隆化县医院，河北 隆化 068150)

目的观察全麻复合硬膜外麻醉对胃癌根治术患者术后应激反应及炎症反应水平的影响。方法选取行胃癌根治术的患者88例，随机分为实验组和对照组。实验组患者采用全麻复合硬膜外麻醉进行手术，对照组采用单纯全麻进行手术。监测患者各时点呼吸循环指标、炎症和应激反应指标及相关并发症发生情况。结果2组患者HR、MAP、Sp(O2)三项指标不同处理与时间的交互作用均无统计学意义(P均>0.05)，三者主效应均有统计学意义(P均<0.05)，2组Cor、Ne、TAC、CAT四项指标不同处理与时间的交互作用均无统计学意义(P均>0.05)，四者主效应间差异均有统计学意义(P均<0.05)，2组TNF-α、IL-6、MDA、SOD四项指标处理与时间的交互作用均无统计学意义(P均>0.05)，四者主效应间差异均有统计学意义(P均<0.05)；实验组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论采用全麻复合硬膜外麻醉可以显著减轻胃癌根治术患者的应激及炎症反应程度，减少各类并发症的发生，明显改善患者术后康复情况，值得在临床推广。

硬膜外麻醉；全凭静脉麻醉；胃癌根治术

胃癌是临床常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率位居各类肿瘤的第2位，高达33.14/10万[1]。对于尚未发生远处转移的患者，采取胃癌根治术可以较为彻底地清除肿瘤细胞，提高患者远期生存率[2]。但是此种手术方法也存在创伤大、应激反应强、部分患者不能耐受的缺点，既影响了患者术后恢复，也限制了其在体弱患者、中老年患者中的应用。因此，选择一种可以减轻患者应激反应和炎症反应水平的麻醉方法十分重要。笔者观察了全麻复合硬膜外麻醉对进行胃癌根治术后的患者应激及炎症反应的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2010年1月—2012年6月在我院行胃癌根治术的患者88例，采用随机数字表法分为实验组和对照组，每组各44例。2组一般情况比较差异无统计学意义，见表1。本研究已报我院伦理学委员会讨论通过并批准备案，所有入选患者对本研究可能带来的风险及收益均已知悉，并签署知情同意书。

1.2麻醉方法 2组术前30 min均给予阿托品0.5 mg、咪达唑仑2 mg肌注。对照组采用全麻进行手术：采用咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、阿曲库铵0.2 mg/kg进行麻醉诱导，2 min后进行气管插管，术中采用瑞芬太尼0.2 mg/(kg·h)、丙泊酚3 mg/(kg·h)维持麻醉，阿曲库铵2 mg间断注射维持肌松。实验组采用全麻复合硬膜外麻醉进行手术。患者在全麻前给予持续硬膜外麻醉，以T8—9间隙为穿刺点，头端置管，麻醉平面选择T4—12，首次给药0.25%丁哌卡因10～15 mL，待患者出现阶段性感觉阻滞后开始行全麻诱导及维持，方法同对照组，术中每隔60 min追加0.25%丁哌卡因8～12 mL维持硬膜外麻醉。术中连接多参数监护仪以监测患者各项指标。

表1 2组一般情况比较

1.3观察指标 通过多参数监护仪监测患者麻醉诱导前、插管时、术中(插管1.5 h后)和拔管时患者的心率(HR)、血压(MAP)、氧饱和度[Sp(O2)]等呼吸循环指标以评价患者术中应激情况；于术前1 d、手术结束时、术后3 d、术后7 d测定2组患者皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(Ne)、总抗氧化能力(TAC)、过氧化氢酶(CAT)等应激反应指标和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)等炎症反应指标以评价患者炎症反应情况，Cor的测定采用放射免疫法(使用上海研生生化试剂有限公司提供的试剂盒)，NE浓度测定采用比色法(采用北京仪器厂生产的721型分光光度计和武汉博士德生物试剂有限公司提供的试剂盒)，TAC及CAT的测定采用上海凯博生化试剂有限公司生产的TAC、CAT试剂盒(ELISA法)进行测定；TNF-α、IL-6、TAC及CAT的测定分别采用南京建成生物工程研究所提供的相应试剂盒进行检测。观察记录术后应激及炎症反应相关并发症情况以评价2组患者的炎症反应水平对患者康复情况的影响。

1.4统计学方法 所有数据均录入SPSS 19.0软件进行处理。计数资料组间比较采用2检验，计量资料组间比较采用t检验，重复测量资料采用方差分析，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组术中呼吸和循环指标比较 2组HR、MAP、Sp(O2)3项指标不同处理与时间的交互作用均无统计学意义(P均>0.05)，三者主效应均有统计学意义(P均<0.05)，提示不同麻醉方法可影响患者HR、MAP、Sp(O2)水平。见表2。

2.22组应激反应指标比较 2组Cor、Ne、TAC、CAT四项指标不同处理与时间的交互作用均无统计学意义(P均>0.05)，四者主效应间差异均有统计学意义(P均<0.05)，提示不同麻醉方法可影响患者Cor、Ne、TAC、CAT水平。见表3。

表2 2组术中血流动力学变化情况

2.32组炎症反应指标比较 2组TNF-α、IL-6、MDA、SOD四项指标处理与时间的交互作用均无统计学意义(P均>0.05)，四者主效应间差异均有统计学意义(P均<0.05)，提示不同麻醉方法可影响患者TNF-α、IL-6、MDA、SOD水平。见表4。

表3 2组手术前后应激反应指标比较

表4 2组手术前后炎症反应指标比较

2.42组并发症情况比较 实验组患者并发症发生率明显低于对照组(P<0.05),见表5。

3 讨 论

表5 2组术后并发症发生情况比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

胃癌根治术又称为胃癌治愈性切除术，是指将原发肿瘤连同转移淋巴结和受浸润的组织一同切除的一种手术。该术式除需要切除大部分甚至全部胃组织外，还需要进行远隔淋巴结清扫，游离切除网膜囊，处理十二指肠残端，清扫胃小弯侧淋巴结等操作，手术过程复杂，持续的时间也较长。因此，虽然该术式的临床应用大大降低了进展期胃癌患者的死亡率，增加了患者的生存时间，但对于部分老年患者或全身情况较差的患者而言并不能耐受，只能选择非根治手术或采用化疗治疗，从而失去了治愈胃癌的机会；而对于成功实施手术的患者，也存在术后应激反应强烈导致多种并发症的隐患，对患者术后康复产生了一定消极影响[3]。因此，选用一种能够抑制患者应激及炎症反应的麻醉方法对于提高手术成功率，减少术中术后并发症，改善患者的术后康复情况具有十分重要的意义。

全身麻醉是一种通过呼吸道吸入或静脉、肌肉注射麻醉药进入体内，引起暂时性中枢神经系统抑制的麻醉方法。全身麻醉可以使患者神志丧失、疼痛消失、肌肉松弛和反射抑制，并会产生遗忘作用，停止给药后麻醉药物在体内代谢完毕中枢神经系统功能即可恢复。全麻具有操作简便的优点，但也存在容易导致反流和误吸、术中出现躁动、停止给药后苏醒延迟、术后发生恶心呕吐等缺点。硬膜外麻醉全称硬脊膜外间隙阻滞麻醉，是一种主要用于下腹部手术或术后镇痛的麻醉方法。由于硬脊膜外腔不与脑脊液相通，因此该麻醉方法安全性较好，不会发生麻醉平面过高引起窒息，也不会引起麻醉后头痛反应。但其缺点在于操作较为复杂，具有一定风险，且起效较慢。近年来，随着麻醉药物和呼吸机、麻醉机、静脉输液泵的不断改进和创新，经过充分术前准备后进行静脉全身麻醉的治疗效果显著提升，不良反应发生率明显下降，因而成为了临床上主流的麻醉方法。但是，由于麻醉部位的不同，应用全麻虽可以抑制下丘脑对大脑皮层的投射系统和边缘系统，但其无法阻断交感神经低级中枢的传导作用，因而不能从根本上抑制患者的应激及炎症反应[4]。对于此问题目前存在两种观点：一种观点认为新型的全麻药物已经可以较好的抑制患者术中的应激反应水平，因此无需在全麻基础上进行硬膜外麻醉；另一种观点则认为对于一些时间长、范围大的手术，仅靠全麻仍无法取得和全麻复合硬膜外麻醉一致的治疗效果。因此，笔者分别选取了多种应激水平检测指标，以期全面评价两种麻醉方法下患者的应激反应水平。

术中患者的心率和血压与血浆儿茶酚胺含量呈正相关，而儿茶酚胺正是调节机体应激反应的核心物质，因此临床上可以通过观察血流动力学变化情况反映患者应激水平[5]。实验组患者术中血流动力学指标较对照组更为稳定，证明了采用腰麻复合全麻的麻醉方法可减轻患者术中的应激反应水平。同时，较低而稳定的血流动力学状况也可以减少心血管系统并发症的发生率[6]，避免了术中发生心血管意外等严重后果，提高了手术的安全性，这一点对于合并心血管疾病的中老年患者更为有利，可以减少胃癌根治术的应用限制。应激反应是由下丘脑—垂体—肾上腺轴(HPA)控制和激发的，因此测定血液中由肾上腺分泌的Cor可以直接反映患者的应激状态[7]。Ne则是肾上腺分泌的重要激素之一，直接对应激反应的各项生理过程起调节作用，因此也可作为反映患者应激水平的指标之一[8]。对反映应激水平的四项指标分析可知实验组患者术后1周内应激反应水平较对照组明显降低。而机体TNF-α、IL-6、MDA、SOD水平不仅受应激因子影响，也可以反映患者体内的炎症反应水平，是本实验较为理想的指标。实验组患者上述四项指标水平明显低于对照组，证明采用全麻复合硬膜外麻醉患者术后的炎症反应水平明显低于单纯应用全麻的患者。从上述众多反映机体应激水平的观察指标变化情况可以看出，与单纯全麻相比，全麻复合硬膜外麻醉在降低胃癌根治术这类大型手术的患者机体应激水平方面仍具有一定的优势。

本研究中还观察到实验组患者发生肺炎、胸腔积液、心脑血管意外、尿路感染等术后常见并发症的发生率明显低于对照组。由于观察组患者通过全麻复合硬膜外麻醉减轻了机体应激水平，从而降低了患者血压升高诱发心脑血管意外、自身炎症反应损伤导致肺炎和胸腔积液的风险。同时，对照组患者由于发生了较严重的应激反应，导致机体免疫系统功能紊乱，从而导致了泌尿系统感染的高发。因此，全麻复合硬膜外麻醉还具有降低患者术后并发症发生率的作用。

本研究中观察到采用全麻复合硬膜外麻醉的患者术中各项应激反应指标水平及并发症发生率均低于单纯全麻的患者，证明全麻复合硬膜外麻醉可以有效减轻患者应激和炎症反应程度，提高手术的安全性，改善患者术后康复情况，值得在临床推广使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.033

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2015-01-06