不同麻醉深度对老年肠癌手术患者麻醉期间应激反应的影响观察

丁 浩，甘亚倩

(湖北省武汉市黄陂区人民医院，湖北 武汉 430300)

不同麻醉深度对老年肠癌手术患者麻醉期间应激反应的影响观察

丁 浩，甘亚倩

(湖北省武汉市黄陂区人民医院，湖北 武汉 430300)

目的探讨Narcotrend麻醉监测下老年肠癌根治术患者不同麻醉深度的血流动力学与应激指标变化。方法将择期腹腔镜肠癌根治术的老年患者120例分为3组，麻醉深度浅度组为D0、中度组为D2、深度组为E1,统计麻醉诱导前(t0)、气管插管前(t1)、气管插管时(t2)、建立气腹前2min(t3)、建立气腹后2min(t4)、手术结束时(t5)、拔管时(t6)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)以及麻醉前、术毕、术后1d的促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(Cor)、内皮素1(ET-1)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平。结果在t2、t4、t6时点, 浅度组MAP与HR均明显高于t0时以及其他2组(P均<0.05)；t1与t3时3组MAP均明显低于t0时(P均<0.05)，且深度组降低程度明显高于其他2组(P均<0.05)。3组手术结束时与术后1天的ACTH水平均明显高于麻醉前(P均<0.05)；在手术结束与术后1d,浅度组IL-6、CRP、TNF-α水平均明显高于麻醉前及其他2组(P均<0.05)；浅度组与中度组Cor在手术结束与术后1天明显升高(P<0.05)，且明显高于深度组(P<0.05)；深度组ET-1在手术结束与术后1d均明显低于其他2组(P均<0.05)。结论中度麻醉深度能够有效抑制老年手术患者的应激反应，血流动力学平稳，适合临床推广。

麻醉深度;老年肠癌手术;麻醉;应激反应

随着人口结构逐渐向老龄化发展及各类疾病发病率的持续升高，老年手术患者的比例不断增加。手术、疼痛以及麻醉等围手术期因素可能导致患者机体的强烈应激反应，而老年患者机体功能与身体状况较差，同时应激功能也逐渐衰退，围术期存在的过度应激反应会增加老年手术患者的围术期心脑血管并发症的发生率[1]。有临床研究表明，麻醉深度过高可能是导致术后远期死亡的重要原因。而老年患者在全身麻醉中麻醉深度的最合适数值还没有统一的认定[2]。本研究通过Narcotrend系统对老年肠癌患者手术麻醉中的麻醉深度进行监测，观察不同麻醉深度患者的应激反应情况，旨在探寻老年患者全身麻醉的适宜深度。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2010年4月—2013年12月在我院住院治疗的老年肠癌患者120例，均行全身麻醉择期腹腔镜肠癌根治术，排除有药物滥用以及酗酒史者，严重心肝肺肾器质性病变者，术前1周内应用神经系统药物者。研究项目上报医院医学伦理委员会审批通过，并经由患者以及家属签署知情同意书。将患者随机分为3组:深度组40例，男21例，女19例;年龄60～78(71.8±8.3)岁;美国麻醉协会ASA分级Ⅰ级4例，Ⅱ级29例，Ⅲ级7例;体质量指数(BMI)(21.9±3.2)kg/m2;合并糖尿病8例，高血压9例;手术时间(243.8±47.2)min。中度组40例，男23例，女17例;年龄61～76(72.5±7.9)岁;ASA分级Ⅰ级6例，Ⅱ级28例，Ⅲ级6例;BMI(22.4±3.5)kg/m2;合并糖尿病7例，高血压10例;手术时间(247.1±49.6)min。浅度组40例，男22例，女18例;年龄63～79(71.6±7.3)岁;ASA分级Ⅰ级5例，Ⅱ级27例，Ⅲ级8例;BMI(21.8±3.8)kg/m2;合并糖尿病8例，高血压8例;手术时间(243.3±47.2)min。3组性别、年龄、ASA分级等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 所有患者在手术前常规禁食禁饮，停止药物治疗。在进入手术室后进行血氧饱和度[Sp(O2)]、无创血压以及心电图监测，同时建立静脉通道。将患者额部皮肤清洁之后，放置3个Narcotrend专用电极，之后开始单通道监测。在诱导麻醉期间，以瑞芬太尼静脉输注，剂量为0.25μg/(min·kg)，在2min后以丙泊酚靶控输注持续麻醉，开始浓度设定为2.0μg/mL，密切观察患者的脑电监测结果与反应。在患者Narcotrend指数降低到指定标准，其中深度组为E1，中度组为D2，浅度组为D0,3组均给予罗库溴铵0.9mg/kg，行气管插管机械通气，保持呼气末二氧化碳分压[pET(CO2)]在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。之后调节瑞芬太尼以及丙泊酚的输注速度，确保3组患者的麻醉深度保持初始水平。以阿曲库铵持续注射维持肌松，剂量1.0～3.0μg/(min·kg)。保持患者手术过程中的血压与心率保持在正常范围内，如果需要可以应用去氧肾上腺素、麻黄素、亚丁宁、阿托品与爱络等药物进行控制。高血压的标准为舒张压超过90mmHg，收缩压超过140mmHg，或者血压升高的幅度超过基础值的30%；低血压的标准为舒张压低于50mmHg，收缩压低于90mmHg，或者血压降低的幅度超过基础值30%；心动过速的标准为心率在100次/min以上,心动过缓的标准为心率在50次/min以下[3-4]。在手术结束之前30min停止肌松药物的输注，在手术结束之前20min开始减少丙泊酚靶控输注的剂量，患者均确保麻醉的深度为C0～C2，持续输注瑞芬太尼直到手术完毕。手术过程中二氧化碳气腹的压力保持在14mmHg以下。患者均在手术结束后行静脉自控镇痛。

1.3观察指标 记录3组麻醉诱导前(t0)、气管插管前(t1)、气管插管时(t2)、建立气腹前2min(t3)、建立气腹后2min(t4)、手术结束时(t5)、拔管时(t6)平均动脉压(MAP)与心率(HR)。在患者麻醉前、手术结束时、术后1d分别抽取患者的5mL静脉血，以3 000r/min的离心速度处理10min后，去上部血清，保存在-80 ℃的环境中。以放射免疫分析法检验血清中的促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(Cor)、内皮素1(ET-1)水平，以ELISA法测定血清中的白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平。

2 结 果

2.1各个时间点MAP与HR比较 在t2、t4、t6时点,浅度组MAP与HR均明显高于t0时及中度组与深度组(P均<0.05)；3组患者t1与t3时MAP均明显低于t0时(P均<0.05)，且深度组降低程度均明显高于其他2组(P均<0.05)。见表1。

表1 3组各个时间点MAP与HR比较

注：①与t0比较，P<0.05；②与浅度组比较，P<0.05；③与中度组比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2血清应激指标比较 3组手术结束时与术后1 d的ACTH水平均明显高于麻醉前(P均<0.05)；在手术结束与术后1 d,浅度组IL-6、CRP、TNF-α水平均明显高于麻醉前及其他2组(P均<0.05)；浅度组与中度组Cor在手术结束与术后1 d明显升高(P<0.05)，且明显高于深度组(P<0.05)；深度组ET-1在手术结束与术后1 d均明显低于其他2组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组各时间点血清应激指标比较

注：①与麻醉前比较，P<0.05；②与浅度组比较，P<0.05；③与中度组比较，P<0.05。

2.3不良事件 浅度组手术中高血压的发生率明显高于比其他2组(P均<0.05)；深度组手术中低血压的发生率明显高于其他2组(P均<0.05)。见表3。

表3 3组手术过程中低血压与高血压发生情况比较 例(%)

注：①与浅度组比较，P<0.05；②与中度组比较，P<0.05。

3 讨 论

腹腔镜指导下的肠癌根治术，手术创伤较小，但二氧化碳气腹、高碳酸血症以及手术麻醉等因素的刺激，还是会引发患者机体较为强烈的应激反应，刺激患者的腺体，导致体内激素水平的变化[5]。ACTH与Cor都是反映下丘脑、脑垂体以及肾上腺皮质轴的敏感指标，能够有效反映应激反应的改变[6]。本研究中，应用Narcotrend麻醉控制系统对老年手术患者的麻醉深度进行精确控制，结果显示3组患者在手术结束时与术后1 d的ACTH均明显升高，浅度组及中度组Cor水平也明显升高，而深度组Cor水平无明显改变，表明手术中患者存在明显的应激反应，但在不同的麻醉深度情况下，患者应激反应的强烈程度不一样。通过控制患者的麻醉深度能够调节患者体内的Cor水平，深度麻醉能够减少或缓解应激反应。

IL-6、TNF-α、CRP在血液中的含量不仅仅受到应激反应的直接影响，还可能与患者神经内分泌的作用相关，能够综合反映患者集体的应激反应程度[7]。本研究中浅度组患者围手术期的各项细胞因子水平在手术结束时与术后1 d均显著升高，而其他2组的各项因子水平变化并不显著。表明浅度组患者在手术过程中应激反应的程度更为强烈，而中度及深度麻醉应激反应的控制比较完全。

ET-1的释放与合成过程中存在的较多的影响因素，缺氧、缺血、手术侵入、再灌注损伤等因素都可能刺激ET加速释放，而阿片类、异丙酚以及吸入类麻醉药物都能够有效抑制ET的合成与释放[8]。本研究中浅度组与中度组患者的ET-1水平差异无统计学意义，推测可能为手术操作的刺激与麻醉药物的抑制效果相抵消有关；而深度组患者在手术结束时与术后1 d的ET-1浓度相比麻醉前显著降低，可能由于麻醉深度较深，麻醉药物对患者体内ET-1的合成与释放的抑制作用远远大于手术操作所带来的加速刺激作用引起。

应激反应过于激烈可能导致老年患者心脑血管并发症的发生，而老年人对麻醉药物的刺激作用过于敏感，特别是心血管系统的反应较强[9]。所以老年患者在麻醉过程中需要对麻醉深度进行有效控制，确保能够有效抑制机体的应激反应，还要避免麻醉药物对患者呼吸系统的抑制过多[10]。本研究显示，在麻醉诱导后与气腹建立前患者受到的手术刺激较小，浅度麻醉已能够有效抑制患者的循环系统。而在气管插管、气腹建立以及拔管时，手术操作的刺激性较强，浅度组患者的心率与血压均明显高于深度组，而高血压的发生率也明显高于其他2组。中度组患者在手术过程中血流动力学指标的变化程度较小，在手术刺激较大、应激反应较强的时候，心率与血压的升高相比浅度组更小，在手术刺激较小、应激反应较弱的时候，血压的变化相比深度组小。提示中度麻醉不仅能够有效抑制患者的应激反应，还能避免麻醉中对循环系统的过度抑制。

综上所述，腹腔镜肠癌根治术的老年患者麻醉中，麻醉深度适宜维持在Narcotrend监测的D2水平，能够有效控制机体的应激反应，保持血压与心率的稳定，减少血流动力学的变化，适合临床操作。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.032

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1008-8849(2015)29-3275-04

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