针刺联合电子生物反馈治疗对脑血管病患者运动功能的影响

谷艳侠，郭永禄，尹伟华，夏小丽

(河北省邢台市第三医院，河北 邢台 054000)

针刺联合电子生物反馈治疗对脑血管病患者运动功能的影响

谷艳侠，郭永禄，尹伟华，夏小丽

(河北省邢台市第三医院，河北 邢台 054000)

目的研究针刺联合电子生物反馈治疗对脑血管病患者运动功能的影响。方法选择75例急性脑血管病患者随机分为针刺组、联合治疗组和对照组，对照组给予康复常规治疗，针刺组在常规治疗基础上给予普通针刺治疗。联合组在前2组基础上给予电子生物反馈治疗，于治疗前及治疗4周后，分别用Fugl-Meyer、神经功能缺损量表及Barthel指数进行疗效评定。结果治疗前3组的FMA、NBD及BI评分组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；分别治疗4周后，发现3组FMA、NBD及BI评分较治疗前改变明显(P均<0.05)，且联合组上述评分改善更为明显，3组间评分比较差异具有统计学意义(P均<0.05)。结论脑卒中患者给予针刺联合电子生物反馈治疗可明显改善运动功能障碍。

针刺；电子生物反馈治疗；脑血管病；运动障碍

脑血管病是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。以高发病率、高致残率、高复发率、高病死率为其特点，该病常见于中年及以上人群，严重者可发生意识障碍和肢体瘫痪，是造成人类死亡和残疾的主要疾病。流行病学研究表明，中国每年有150万～200万新发脑卒中病例，随着医疗水平的不断提高，对脑卒中患者的救治成功率大大提高，这样在社会上就存在着大量的脑卒中后运动功能障碍患者，其对患者日常生活活动产生重要影响，同时给家庭、社会带来沉重的经济负担。本研究观察普通针刺联合电子生物反馈治疗对脑卒中后运动功能障碍的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2014年4—12月于我院康复科、神经内科住院的75例急性脑血管病患者。患者中医诊断标准：符合新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材《针灸学》中“中风”中经络的诊断标准。西医诊断标准：符合1995年中华医学会第四届全国脑血管学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》脑卒中诊断标准[1]，大多数患者为首次发病，个别患者为第2次发病，但首次发病后无明显运动功能障碍，并经头颅CT或MRI确诊；纳入标准：①脑卒中后1个月；生命体征稳定，意识清楚，无感觉性失语及严重抑郁状态，能配合治疗，无精神症状者；②Brunnstrom分期为Ⅱ～Ⅲ期；③知情同意参与本研究。排除标准：①有心脏起搏器者；②认知障碍，脑血管病后病情严重或伴有意识障碍者；③并发严重系统性疾病不能进行康复运动者；④有严重的骨关节病变，晕针患者；⑤无法判定疗效或资料不全等影响疗效和安全性判断者。将75例患者按数字表法随机分为3组：针刺组25例，男12例，女13例；年龄44～70(57.7±3.41)岁。联合组25例，男14例，女11例；年龄43～69(56.8±4.11)岁。对照组25例，男13例，女12例；年龄45～68(56.3±4.51)岁。3组年龄、性别比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 3组患者均在生命体征平稳48 h内神经体征不再进展，一般脑梗死患者生命体征平稳2～4 d开始治疗，脑出血患者生命体征平稳6～9 d开始康复治疗，3组患者均正常给予脱水降颅压，营养神经，控制血压、深部静脉血栓等常规处理。同时3组均给予患侧肢体的早期肢体康复功能训练，以Bobath神经发育技术为主，早期康复训练内容包括：上肢自助被动运动(Bobath握拳)、下肢的桥式运动，两侧翻身训练，尤其是向健侧翻身训练；患侧卧位到坐位练习，坐位的三级平衡功能训练；重心的前后、左右转移训练；平衡杠内跨步训练：健腿固定，患侧腿做类似迈步动作，然后收回，再重复；上下楼梯：早期以患侧腿支撑，迈健腿上台阶，只上一节即可，然后收回，再重复，要注意患侧膝关节不能过伸，应保持微屈位。并辅以作业训练，包括滚筒训练、肩梯、串珠、磨砂板以及木钉板等。上述康复训练每天进行1次，每次45 min，为期4周。

1.2.1针刺组 在上述治疗基础上再给予针刺治疗，操作方法：选择一次性无菌针具，型号为0.3 mm×40 mm毫针，认真检查针具无菌、无端头、尖部无钩以确保施针安全。针刺取穴为头部运动区、双侧风池、百会、外关、人中、三阴交、太冲、极泉。操作方法：风池穴针向喉结，直刺入1～1.5寸，施以小幅度捻转；百会穴向后平刺0.5～1寸；外关穴直刺0.5～1寸；人中穴向鼻中隔斜刺0.5寸，雀啄手法，以双眼球湿润为度；三阴交穴直刺1～1.5寸；太冲穴直刺0.5寸；极泉针时需避开腋毛，直刺进针，以患者上肢有麻胀和抽动感为度，不留针；余穴直刺。诸穴针下得气后留20 min为平补平泻法，每日治疗1次 ，每周5次，共治疗4周。

1.2.2联合组 在采用对照组和针刺组所用治疗的基础上，对偏瘫侧进行电子生物反馈治疗，采用广州三甲公司的WOND2000F多功能神经康复诊疗系统，治疗模式选为生物正反馈治疗模式，自动模式工作。刺激肌肉一般选择上肢为伸肘肌群和腕背屈肌群，下肢多为踝背屈肌群，具体如下：在安静的治疗室内，患者取平卧位，首次治疗时应由治疗师向患者讲解治疗仪的工作原理、注意事项，取得患者理解，积极配合。用95%乙醇棉球清洁皮肤后，将正、负电极片贴在偏瘫侧上肢前臂背侧腕背伸肌群的肌腹，下肢在胫前肌肌腹上，采集电极放置在中间，但3个电极片之间互不接触，选取单向波，频率为200 Hz，波宽200 s，刺激时间20 s，间歇5 s，并选用自动触发0～40 mA可调强度的模式。治疗师鼓励患者用力背屈腕关节、踝关节，将采集到的最高肌电信号作为基线记录，当患者使肌电信号超过基线时，仪器会依次发出“刺激”“用力”“维持”“休息”的指令，治疗师也应当在不同的指令时给予相应的提示，当患者的自发肌电信号超过了肌电阈值后，仪器将在患者下一次收缩时自动调高阈值，治疗过程中可根据患者的耐受程度和患者的疲劳程度调节阈值大小，每次治疗时间为20 min，每周7次，共治疗4周。

1.3评定方法

1.3.1运动功能评定 采用Fugl-Meyer评估(FMA)运动功能评分法，其中运动功能评分标准：0分，不能完成某项动作；1分，部分完成某项动作；2分，充分完成某项动作，总分为0～100分，上肢及手指功能总评分为66分，下肢为34分。分值越高运动功能越好。

1.3.2日常生活能力测定 采用Barthel指数(Bothel index，BI)进行评定，进食修饰(洗脸、刷牙、刮脸)、洗澡、穿衣(包括系鞋带等)、控制大便、控制小便、用厕所(穿衣、冲洗)、床椅转移、平地走45 m以及上下楼梯，共10项。评分标准：总分为100分，得分越高表示自理能力越好，依赖性越小。 60分以上者基本能完成基础性日常生活活动(BADL)；59～41分者需要帮助才能完成BADL；40～21分者需要很大帮助；20分以下完全需要帮助。

1.3.3神经功能测定 采用神经功能缺损量表(neurological deficit score，NBD)。共分为8项内容，包括意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力及步行能力等。 总分45分，最低0分，分值越高，表示患者的神经功能缺损程度越严重。以上评定均由同一名医师进行。

2 结 果

治疗前3组间FMA、NBD及BI评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗4周后，3组FMA、NBD及BI评分较治疗前改变明显(P均<0.05)，且联合组上述评分改善更为明显，3组间评分比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

3 讨 论

表1 治疗前后3组FMA、NBD及BI评分比较，分)

注：①与治疗前比较,P<0.05；②与对照组治疗后比较,P<0.05；③与联合组比较，P<0.05。

脑血管病起病急骤，是一种严重危害人类健康的常见疾病，也是目前公认的心身疾病之一，我国每年新增中风患者150万～180万，其中缺血性中风患者占43%～65%[2]，临床观察发现大约60%脑卒中存活的患者会遗留诸如挎篮手、划圈步态等不同程度的典型肢体运动功能障碍，脑血管病后遗留的肢体运动障碍占所有残疾患者的首位，严重影响患者的日常生活能力，给患者日常生活带来极大不便。因此，提高偏瘫患者运动能力极为重要[3-5]。现代医学研究表明缺血性脑卒中后患者脑梗死灶周围有较大面积的半暗带区域，此区域属于未完全坏死的脑组织，也是临床需积极治疗挽救的区域，如果能够及时恢复其血流供应，这部分脑组织的功能将有可能完全恢复。现代医学对于恢复半暗带血供的方法主要为使用抗凝、活血等药物，提高脑灌注与早期的康复训练，效果较为有限，但仍有部分患者遗留较为严重的后遗症。卒中后运动障碍影响患者的心理稳定,使其无法面对现实，干扰患者对治疗、康复训练的依从性和信心,对疾病的转归和再次发作均可能造成一定的影响。大量研究报道，卒中后运动障碍与神经功能损害呈正相关[6]。

1967年，美国心理学家米勒研制肌电生物反馈技术成功。关于电子生物反馈治疗脑血管病的机制目前尚未阐明，可能与脑的可塑性理论有关，脑的可塑性是指脑有适应能力，可在结构和功能上修改自身，以适应损伤后的客观现实和反映外界各种变化。其表现为两大类,即功能重组与其他内外影响因素。脑卒中后中枢神经的可塑性可能与以下因素有关：中枢神经的兴奋性和抑制平衡被打破，抑制解除；原有的功能联系加强或减弱；神经元的兴奋性改变；神经元的联系远大于大脑的实际功能联系。中枢神经损伤后，虽然受损的神经元不能再生，但通过轴突侧枝芽生与突触更新、轴突上离子通道的改变以及突触效率的改变等在一定程度和一定范围内功能重组，中枢神经的兴奋性和抑制平衡被打破，抑制解除，原有的功能联系加强[7]。

脑血管病患者有意识的主动肌肉收缩产生的微弱肌电信号，通过放大等处理后显示在屏幕上，提供视觉反馈信号，加上语言提示，对患者而言,这些可感知信号的输入充分调动了患者主动有意识的参与,使其能够更加积极主动地配合训练,增强自信心和治疗的依从性。让患者根据这些信号变化了解自己主动运动时肌肉收缩情况，通过康复师的指导和患者自我训练，学会控制肌肉的主动收缩，从而激活大脑皮质对运动的控制，达到提高运动控制能力的目的。该疗法可有效提高局部肌肉的兴奋性，并能在一定程度上缓解痉挛，降低肌张力，增强患肢的肌力，改善肌肉运动的协调性，有助于脑血管病后受损的皮质功能重组和神经功能的重塑，从而完成完整的刺激模式和反复主动运动训练以提高肌肉力量和肌肉协调运动能力。在治疗的过程中，仪器能自动检测瘫痪肌肉的肌电信号，动态设定阈值，当患者自己收缩的力量增强后，阈值也逐渐提高，以调动患者用更大的力量来完成更高的目标，而形成正反馈[8]。

脑血管病在祖国医学中俗称“中风”，是由气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木为主。缺血性脑卒中病变部位虽然在脑，但与心、肝、脾、肾关系较为密切，病变主要为上盛下虚，本虚标实。其病因病机为积损正衰，劳倦内伤，脾失健运、痰浊内生，五志所伤情志过极。历代文献论述也较多，如《金匮要略·中风历节病脉证病治》：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”《医经溯洄集·中风辨》：“三子之论，河间主乎火，东垣主乎气，彦修主乎湿……以予观之，昔人、三子之论，皆不可偏废。但三子以相类中风之病，视为中风而立论，故使后人狐疑而不能决。殊不知因于风者，真中风也！因于火、因于气、因于湿者，类中风而非中风也！”[9]中风辨证一般分为中脏腑和中经络两类，中脏腑多有神志改变，病情较重，本研究均选择中经络者，神志清楚，针刺疗法作为一种中国传统疗法，已被广大脑卒中患者接受，可促进脑血管侧支循环的建立，改善其神经功能缺损，有效地改善脑梗死患者的运动功能和肌张力，是脑卒中康复治疗的有效补充[10]。明代医学家许叔微曾提出“中风往往因中气而起，中风多夹中气”，此处中气是指人体气血紊乱之现象，故对于中风的治疗在于理气，而理气方法应首推针刺治疗[11]，由于五脏六腑之精气皆上升于头，且脑为元神之府，为精明之府，为髓之海，头与足太阳、手少阳、足少阳等经脉相交会，因此针刺头部的穴位可以调节手足的经脉，以起到总领全身的作用，当患者肢体运动障碍时，可以选取头部穴位进行针刺治疗，而头部的穴位以百会穴最为重要，百会穴位于人体正中，属于督脉，督脉络脑。在现代研究看来，刺激百会穴能够恢复脑部动脉血供[12]，提高神经系统的活性。人中可醒脑开窍，三阴交能滋补肝肾，太冲能疏肝。诸穴配伍共奏醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络之功。本研究结果显示，使用针刺联合电子生物反馈治疗的联合组，在治疗4周后，其神经功能缺损评分低于对照组，其运动能力与日常生活能力高于对照组，说明针刺治疗对于辅助脑卒中患者恢复神经功能有较为显著的效果。

从研究结果中可以看出，经过4周的康复训练，治疗后3组患者患侧Fugl-Meyer运动功能、Barthel指数、神经功能缺损量均较治疗前显著改善(P均<0.05)；治疗后针刺组优于对照组，而联合组优于针刺组(P均<0.01)，说明在常规综合康复训练的基础上结合针刺、电子生物反馈治疗更加有利于患者的恢复。因此，在有康复训练的同时给予针刺、电子生物反馈治疗以帮助患者完成肢体活动，不仅可防止肌肉失用性萎缩，而且还向中枢神经系统提供大量本体、运动、皮质感觉的输入冲动，不断刺激运动皮质、皮质下核团等，提高突触的效率。或者促进其周围未受损的皮质神经元进行功能重建，代偿已损失区域的功能，从而促进患侧肢体的功能恢复。但这一过程必须通过反复的定向诱导才能实现[13-14]。

综上所述，在常规康复训练治疗的基础上增加针刺、电子生物反馈治疗脑血管病后运动功能障碍患者能提高疗效，缓解患者的心理障碍，增强其自信心，该联合疗法达到了预期效果。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.011

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1008-8849(2015)29-3224-03

2015-04-02