双S拉钩寻找回盲部在阑尾手术中的应用体会

何斌 刘振华 方东林

双S拉钩寻找回盲部在阑尾手术中的应用体会

何斌 刘振华 方东林

阑尾炎是腹部外科的常见病，其发病率约为1∶1 000，男性多于女性，其终生危险为7%~8%[1-2]。自1894年，McBurney[3]进行了开腹阑尾切除术后，阑尾切除术就成为了急性阑尾炎的有效治疗手段[4]，而寻找阑尾的关键即寻找回盲部，现多采用传统的常规方法。近年来笔者发现采用双S拉钩法寻找回盲部方法简单，效果良好，现将该方法介绍如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2013年3月至2014年4月期间在我院住院手术的阑尾炎患者80例，排除术中粘连严重者及既往有腹部手术史者。按患者手术次序单双号为观察组和对照组，各40例。观察组男22例，女18例，年龄15~65岁，平均（36.75±14.67）岁；对照组男26例，女14例，年龄27~88岁，平均（37.45±12.88）岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均在连续硬外麻醉下经麦氏切口入腹，观察组采用传统常规方法，对照组采用双S拉钩法。

1.2.1 传统常规方法 （1）通过结肠带法：找到升结肠带后，用软圆钳取出部分结肠，然后术者左手拿湿纱条提住后，卵圆钳继续取出远端结肠，同时将近端结肠回纳至腹腔，沿结肠带找到回盲部；（2）通过末端回肠法：依序取出末段回肠少许，然后将近端回肠循序还纳腹腔，沿远端回肠可找到回盲部。

1.2.2 双S拉钩法 首先在右结肠旁沟内靠盆腔方向置入湿纱条一块，术者右手置入小号S拉钩一把，压住湿纱条挡住部分小肠，同时左手持另一把小号S深拉钩置入腹腔，2把拉钩对称性的在右结肠旁沟附近左右牵拉，通过湿纱条位置的调整及肠道的蠕动，找到回盲部。

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间（进腹后从使用上述方法开始找到回盲部至阑尾切除为止）、成功率（指单纯用一种方法即可找到回盲部且完成阑尾切除手术的患者与该组患者之比）、术中牵拉反应（术中患者出现心率加快、胃部不适、腹痛等表现，停止操作后症状缓解）、术后72h C-反应蛋白（CRP）变化、术后排气时间（从术毕回房到第1次肛门排气时间）及术后并发症的情况。术后切口疼痛的评估时间为术后第3天。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术效果的比较 80例阑尾炎患者均成功完成阑尾切除术，其中观察组有3例患者因重度肥胖及小肠蠕动干扰，无法用传统方法暴露回盲部，而改为双S拉钩法完成手术；对照组有1例肝下阑尾患者因暴露困难而改成传统方法手术成功，详见表1。

表1 两组患者手术效果的比较

2.2 两组患者术后并发症的比较 两组方法均有少数患者发生相关并发症。切口感染均表现为脂肪液化，通过换药痊愈出院；切口疼痛的患者给予止痛针对症处理后，均于术后第5天无疼痛感；部分患者术后5~ 7d出现肠梗阻症状，通过保守治疗后痊愈出院；所有患者出院后均电话随访1个月，无其他并发症发生，详见表2。

3 讨论

3.1 双S拉钩法优点 （1）减少肠管损伤，预防肠粘连：目前认为肠粘连是肠管、腹膜等部位损伤后组织愈合修复发生急性炎性反应，产生炎症介质的渗出，而渗出液中的纤维蛋白原及纤维蛋白成为形成术后肠粘连的基础。当纤维蛋白生成的速度大于纤维蛋白的溶解作用时，即导致了肠粘连的发生[5]。有研究发现采用干纱布反复刮擦动物肠壁只能造成浆膜层充血，不引起肠壁浆膜脱落，所以导致肠管间的膜性粘连[6]；本方法采用2个钝头S拉钩及湿条纱，避免了卵圆钳对盲肠袋的钳夹导致的肠壁浆膜脱落，减轻炎症反应，有助于降低术后致密肠粘连的发生。研究中显示采用双S拉钩法的患者术后72h CRP低，术后排气早，肠梗阻发生率低。（2）手术视野暴露好：双S拉钩法可通过对称的牵拉，可推开周围小肠，扩大回盲部的暴露范围，缩短寻找回盲部的时间，特别是对肥胖及后位阑尾的患者，效果更明显。同时此法可帮助术者创造操作空间，可在较小的张力下离断阑尾系膜，切除阑尾，减少对阑尾不必要的牵拉，降低术中牵拉反应的发生。另外采用传统方法寻找回盲部困难时，部分外科医师会习惯用手指进行腹腔内探查，导致切口与腹腔内脓性渗出物接触，增强切口感染风险，而S拉钩的垂直深度基本长于手指的长度，所以采用双S拉钩法暴露回盲部可以改变这个不良手术习惯，减少术后切口感染的机会。本研究结果显示此方法的手术时间短，术中牵拉反应轻，术后的切口感染率也较低。（3）器械要求低，成本低，操作简单，容易掌握。

表2 两组患者术后并发症的比较[例（%）]

3.2 双S拉钩法缺点 （1）疼痛：双S拉钩法采取两侧对称的牵拉来暴露回盲部，所以对腹壁肌肉的牵扯频率较传统方法高，特别是阑尾位置较深的患者，有时为暴露手术视野，需要助手持续用力牵拉腹壁肌肉，故术后切口的疼痛持续时间较传统方法长。本研究中采用止痛针对症处理后即无明显疼痛感。（2）对于高位回盲部的患者作用有限：采用麦氏点进腹后发现回盲部位于高位者，在不延长切开的情况下，此方法寻找回盲部有困难，仍需采用传统方法。

3.3 双S拉钩法使用经验 （1）根据切口大小选择大、中、小型S拉钩，基本以小儿阑尾拉钩为主，可减少创伤，使用前用水充分浸泡，拉钩的弯曲度尽量小，若切口允许，建议在切口外侧采用小拉钩，在切口内侧采用中拉钩，以便推挡小肠。（2）暴露回盲部时，以结肠旁沟为中心对称牵拉，同时与纱条共同进退，即拉钩暴露一处，纱条遮挡一处，循序渐进。（3）对于位置较深的阑尾，在切口允许的情况下建议拉钩越深越好，其他情况则拉钩越宽越好，因为宽拉钩暴露范围更广，且受力面大，对组织损伤更小。（4）对于穿孔或渗出较多的阑尾炎患者，牵拉前先用湿条纱擦干腹腔脓液，避免脓液因拉钩的牵拉而溢出，污染切口。（5）切口的选择建议可在传统的麦氏点切口位置适当向内上方移动0.5~1cm，避免肌肉牵拉对髂腹下神经的损伤。

综上所述，与传统方法相比，双S拉钩寻找回盲部的方法在部分阑尾手术中具有其自身的优势，特别是肥胖患者及后位阑尾患者，方法简单，临床效果良好，值得在缺少腹腔镜设备的基层医院推广。

[1] 吴孟超,黄家驷.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:1572-1573.

[2] Jenny Tannoury,Bassam Abboud.Treatment options of inflammatory appendiceal masses in adults[J].World J Gastroenterol, 2013,19(25):3942-3950.

[3] McBurney C.The Incision Made in the Abdominal Wall in Cases of Appendicitis,with a Description of a New Method of Operating[J]. Ann Surg,1894,20:38-43.

[4] Cesare Ruffolo,Alain Fiorot,Cesare Ruffolo,et al.Acute appendicitis:What is the gold standard of treatment?[J].World J Gastroenterol,2013,19(47):8799-8807.

[5] 龚土平,姜淮芜,李宗林.预防术后肠粘连的研究进展[J].山东医药, 2014,40(52):96-98.

[6] 李民,王刚,夏贤峰,等.猪致密肠粘连模型建立方法[J].肠外与肠内营养,2014,21(3):175-178.

2015-04-20）

（本文编辑：严玮雯）

311100杭州市余杭区第一人民医院普外科

何斌，E-mail：hebin861126@126.com