乔风磊,马飞国,刘正才
(1. 陕西省靖边县人民医院,陕西 靖边 718500;2. 西京医院,陕西 西安 710032)
双镜联合大柴胡汤加味治疗胆囊结石并肝外胆管结石疗效观察
乔风磊1,马飞国1,刘正才2
(1. 陕西省靖边县人民医院,陕西 靖边 718500;2. 西京医院,陕西 西安 710032)
[摘要]目的 观察腹腔镜、内镜联合大柴胡汤加味治疗胆囊结石并肝外胆管结石患者的临床疗效及安全性。方法 将80例胆囊结石并肝外胆管结石患者按照患者治疗意愿分为治疗组与对照组各40例,患者均行腹腔镜联合内镜手术治疗,治疗组于术前3 d给予大柴胡汤加味治疗,手术当天停药,术后第2天开始继续服用,直至术后7 d为止。比较2组手术相关指标及疗效情况。结果 治疗组手术成功率明显高于对照组(P<0.05);治疗组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05);2组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P均>0.05),但治疗组术后胃肠功能恢复时间、进食时间及住院时间均明显短于对照组(P均<0.05);随访12个月,治疗组复发率明显低于对照组(P<0.05)。结论 双镜手术同期应用大柴胡汤加味治疗胆囊结石并肝外胆管结石可提高一次性手术成功率,减少术后并发症,缩短术后恢复时间,降低术后复发率,值得推广应用。
腹腔镜联合内镜手术;大柴胡汤加味;胆囊结石;肝外胆管结石
胆石症在我国发病率较高,人口普查发病率为2.4%~43%[1],其中胆囊结石合并胆总管结石占全部胆石症病例的13%~32%[2]。对于胆囊结石合并胆总管结石,传统治疗方法多以开腹手术为主。随着近年来微创理念的不断深入及微创器械的逐渐发展成熟,应用内镜治疗该病在临床上越来越常见。目前腹腔镜胆囊切除术的问世及胆管造影技术的不断进步为临床治疗胆囊及肝外胆管结石提供了新的可能。西京医院近年来采用腹腔镜联合内镜手术及同期加用中药大柴胡汤加味治疗胆囊结石并肝外胆管结石取得了较好疗效,现报道如下。
1.1 一般资料 选取西京医院2009年4月—2013年3月收治的80例胆囊结石并肝外胆管结石患者,术前均经B超、CT等影像学手段确诊;患者年龄≤70岁,无手术禁忌证;胆管结石直径≤2.0 cm;术前4周内无胰腺炎、胆囊炎等发作史;所有患者同意本研究治疗方案,并签署知情同意书。排除LC或手术禁忌证者,基础疾病较多、不能耐受手术者,急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎或合并肝内胆管结石者,肿瘤或胆管畸形病变者,不能配合服用中药者。将患者按照治疗意愿分为2组:联合中药者40例为治疗组,男25例,女15例;年龄23~68(54.6±4.7)岁;病程(3.6±2.1)年(5个月~11年);术前胆总管直径(1.15±0.26)cm,结石直径(0.98±0.26)cm;结石单发17例,多发23例。仅行手术者40例为对照组,男23例,女17例;年龄27~69(53.7±5.1)岁;病程(3.4±2.3)年(3个月~9年);术前胆总管直径(1.13±0.22)cm,结石直径(0.97±0.23)cm;结石单发15例,多发25例。2组患者年龄、性别、病程、病情等比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法 2组均行内镜逆行胆胰管造影(ERCP)、内镜乳头括约肌切开(EST)取石及腹腔镜胆囊切除(LC)术治疗,具体方法: 术前常规禁食6~8 h,患者取左侧卧位,行ERCP检查,对胆管病变位置及结石数量进行评估判定,根据病情行Oddi’s括约肌切开,切口长度一般为1.0~1.5 cm。对于胆总管内结石直径<1.0 cm的患者采用网篮直接取石,结石直径>1.0 cm的患者采用机械碎石后网篮分次取石。取石成功后放置鼻胆管引流管,术后常规给予禁食、抗感染等治疗,一般待术后2~5 d血清淀粉酶恢复正常后行LC术治疗。行LC 时均采取全麻,取仰卧位,常规建立气腹,置入腹腔镜,显露胆囊管及动脉,将胆囊分离并取出,电凝止血,检查无误后释放气腹,关闭切口,若无特殊情况则不给予放置引流管。术后给予常规禁食24 h,之后可逐渐给予流质饮食;给予抗感染、止血及抑酶等常规治疗,观察血清淀粉酶及黄疸消退情况;若有胆管残余结石则可再次行EST取石。治疗组于术前3 d给予大柴胡汤加味治疗,手术当天停药,术后第2天开始继续服用,直至术后7 d为止。大柴胡汤加味方剂组成:柴胡15 g、黄芩10 g、白芍12 g、枳壳10 g、酒大黄6 g、半夏6 g、大枣6枚、生姜10 g、金钱草30 g、海金沙30 g、鸡内金30 g、牡蛎15 g。上述药物加水1 500 mL煎至500 mL,分早晚2次服用,每日1剂。对照组不予中药治疗。
1.3 观察指标 观察记录2组手术成功率、术后并发症、手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后进食时间及住院时间;随访12个月,每3个月嘱患者来院复查1次,经超声探查结石复发情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理,计数资料比较采用2检验;计量资料采用表示,组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 手术成功率 治疗组成功率为100%。对照组37例(92%)成功完成手术治疗,2例因胆囊结石再次进入胆总管,LC术后再次行ERCP术后治愈,1例因结石取出困难而中转开腹手术治疗。治疗组手术成功率明显高于对照组(2=6.260,P=0.034)。
2.2 术后并发症 治疗组术后并发症发生率明显低于对照组(2=11.358,P=0.015)。见表1。
表1 2组手术后相关并发症情况比较 例(%)
注:①与对照组比较,P<0.05。
2.3 手术及住院指标 2组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P均>0.05),但治疗组术后胃肠功能恢复时间、进食时间及住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。
表2 2组各项手术及住院指标比较
2.4 复发率 随访12个月,治疗组复发率明显低于对照组(2=9.260,P=0.031)。见表3。
表3 2组术后1年复发率比较 例(%)
注:①与对照组比较,P<0.05。
胆囊结石合并肝外胆管结石临床发病率较高,肝胆结石的形成与机体高胆固醇、胆管炎症及梗阻等因素有密切关系[3]。传统治疗方法为开腹胆囊切除、胆总管探查及术后T管引流等,虽然具有手术成功率、取石容易等优点,但对机体损伤大,术后恢复慢,并发症多,由于T管引流时间较长,也不利于基础疾病较多的老年患者术后康复[4]。随着近年来微创手术技术的发展,腹腔镜手术已经成为临床治疗胆囊结石的金标准,而EST也在临床得到广泛应用,且成功率相当高,可达98%[5]。吴君正等[6]报道,双镜联合手术治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的成功率介于87%~100%。且ERCP、EST取石及LC联合治疗不要求术后放置T管引流,避免了增加并发症的可能,且有利于保持胆管完整性,对促进术后恢复有明显帮助。但目前微创手术治疗该病尤其多发性结石、结石嵌顿等仍存在一定失败率,且存在一定并发症可能,常见并发症包括胰腺炎、胆管炎、乳头出血等,大多数患者均可通过保守治疗治愈,仅有少数患者需要再次手术,有文献报道该手术方式治疗的并发症发生率为4.5%~17.8%[7]。因此要提高手术成功率、减少并发症,除了从提高手术技巧、合理选择适应证等方面着手外,还应积极探求中西医结合治疗的可能,以发挥中西治疗的最大优势。
大柴胡汤复方具有保肝降酶作用,可明显抑制四氯化碳致急性肝损伤和脂质过氧化物,降低葡萄糖-6-磷酸酶活性,减低丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶含量,提高肝细胞中SOD活性,清除自由基,抑制脂质过氧化引起的肝细胞损害,具有预防手术引起肝胆功能损伤作用[8];且该复方可明显降低胆总管结扎机体总胆红素、总胆汁酸含量,抑制碱性磷酸酶活性,改善结石性胆汁淤积肝功能损害[9-10];可促进术后胃肠功能恢复,主要表现在其可调节胃肠功能,抑制胃肠道痉挛,调节胃酸分泌,抗应激性胃肠道溃疡[11-12];还可降低机体胆固醇含量和血中中性脂肪,降低胆红素、胆固醇的合成,抑制机体对胆固醇的吸收,促进胆固醇分解,减少沉淀,防止胆石的形成;该复方还可改善胆管括约肌运动张力,增加胆汁流量,有利于解除病理性胆管梗阻,从而降低胆石复发率[13-14]。本研究在大柴胡汤基础上加用海金沙、金钱草、鸡内金及牡蛎,加强了其消化结石作用,更有利于术前结石体积缩小及术中排石操作。
本研究2组患者均给予双镜联合治疗,但治疗组手术成功率高于对照组,提示手术前给予中药大柴胡汤加味有利于改善肝胆管内环境,减少胆石形成体积,同时还可明显降低机体血清中脂肪含量,这可能是其提高手术成功率的重要机制之一;本研究治疗组并发症发生率低于对照组,这与大柴胡汤保肝利胆、抗炎、保护胰腺等作用有关。本研究还显示,治疗组术后胃肠功能恢复时间、正常饮食时间及住院时间均明显短于对照组,随访12个月结石复发率均明显低于对照组,提示手术同期应用大柴胡汤加味有利于维持机体内环境,可减轻手术对机体生理功能的影响,促进术后恢复,减轻患者痛苦,提高手术疗效,改善患者预后及生活质量。
综上所述,双镜联合大柴胡汤加味同期治疗胆囊结石合并肝外胆管结石具有手术成功率高、术后恢复快、对胃肠道影响小、并发症少、近期复发率低等优点,是当前安全、高效、可行的微创治疗方法,具有广阔的应用前景。
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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.032
R0575.62
B
1008-8849(2015)25-2819-03
2015-01-18