个体化营养护理对骨盆骨折患者营养状况及预后的影响

张亚辉，薛苏娟，雷 敏，李晓红

(河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050051)

个体化营养护理对骨盆骨折患者营养状况及预后的影响

张亚辉，薛苏娟，雷 敏，李晓红

(河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050051)

目的 探讨个体化营养护理对骨盆骨折患者营养状况及临床结局的影响。方法 采用营养风险筛查NRS2002对骨盆骨折患者进行筛查，选取评分≥3分、有营养风险患者86例，随机分为2组，对照组给予常规饮食护理宣教，干预组给予个体化营养护理， 2组患者分别于术后第1天、第7天和第14天测定血总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、钠(Na)、钾(K)、氯(Cl)、镁(Mg)、磷(P)和钙(Ca)水平；记录感染并发症(切口感染、肺部感染、泌尿系感染)和压疮发生率、切口愈合时间及住院时间。结果 干预组术后第14天TP、ALB、Hb、K、Na和P均显著高于术后第1天(P均<0.05)，且干预组术后第7天Na、K水平及第14天ALB、Hb、K和Cl均显著高于对照组(P均<0.05)。干预组切口愈合时间和住院时间均显著短于对照组(P均<0.05)。结论 个体化营养护理可改善骨盆骨折患者的营养状况，缩短伤口愈合时间和住院时间。

个体化；营养护理；骨盆骨折；营养风险；临床结局

骨盆骨折是一种严重外伤，且半数以上伴有合并症或者为复合损伤。机体在创伤刺激下产生应激反应，出现全身严重的代谢紊乱，氧耗量和静息能量消耗增加，激素水平的改变会加速蛋白质和脂肪分解及糖异生作用增强，血糖水平增高，机体处于高分解代谢状态[1]，容易发生营养不良。骨盆骨折患者营养风险发生率高达39.84%，合并其他部位骨折后高达49.14%[2]。有研究显示我国临床营养支持普遍不足[3-4]，实施合理有效地营养干预措施可以改善患者营养状态，减少并发症，对术后患者的伤口愈合有良好的促进作用，使患者尽早康复[5-6]。目前，国内外对于骨盆骨折术后营养护理的研究较少，因此本研究采用前瞻、随机、对照的方法，对有营养风险的骨盆骨折患者进行个体化营养护理，效果较好，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2013年1月—2014年12月在河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心住院的骨盆骨折手术患者127例，入选标准：①创伤前饮食无异常；②创伤前器官功能无异常；③本研究期间仅完成一次手术；④营养风险筛查2002(nutritionalriskscreening2002，NRS2002)评分[7]≥3分。排除合并消化道出血者，腹部损伤者，重要脏器功能障碍者，肠梗阻者。本研究经医院伦理委员会批准同意，所有入选患者均自愿参与本次研究，并签署知情同意书。其中髂骨撕脱骨折合并股骨干骨折15例，单侧坐骨骨折合并耻骨上下支骨折8例，骶骨骨折合并骶髂关节分离10例，单侧耻骨上下支骨折合并腰椎骨折4例；髋臼骨折合并股骨头脱位8例，髋臼骨折合并股骨颈骨折8例，单侧耻骨上下支合并耻骨联合分离16例，单侧耻骨支骨折合并髋臼骨折11例，髂骨骨折合并耻骨支骨折13例，双侧耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位3例，双侧坐骨骨折合并跟骨骨折4例，耻骨上下支骨折合并右髋关节中心性脱位8例；骶髂关节脱位合并耻骨联合分离6例，骶髂关节脱位合并髋臼粉碎骨折13例。使用NRS2002对患者进行筛查，其中41例患者无营养风险，86例患者存在营养风险。将有营养风险的患者纳入本研究，其中男58例，女28例；年龄(40.78±1.96)岁；AIS-90创伤评分10～15分。按照随机数字表法将患者随机分为对照组43例和干预组43例，2组性别、年龄、体质量指数和AIS-90创伤评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 研究方法 对照组患者给予常规饮食护理宣教，主要指导患者多食含蛋白质丰富的食品，如牛奶、鸡蛋、瘦肉；多食高纤维的蔬菜、水果，少吃油腻食物等。干预组患者给予个体化营养护理，主要由责任护士协助营养师，每日根据患者身高、体质量、病情、各项辅助检查结果及进食情况等进行营养护理，首先详细讲解个体化营养方案具体方法及意义，充分获得家属和患者的密切配合，然后由营养师详细制定个体化营养方案，热量按照84～126kJ/(kg·d)，蛋白质按照1.6g/(kg·d)计算，再转化成为具体的每日食物种类和数量，制定营养食谱。由本院营养食堂按照食谱统一配制配送营养餐到患者床前，并由责任护士执行落实营养方案，患者家属详细记录每日所进食、水，在本方案实施过程中出现的特殊问题，如患者出现腹胀、便秘等，由责任护士及时协调解决，在营养配餐中添加山楂水、益生菌和膳食纤维等，直至患者出院。

1.3 观察指标 分别于术后第1天、第7天、第14天清晨空腹抽取患者外周静脉血测定总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、钠(Na)、钾(K)、氯(Cl)、钙(Ca)、磷(P)、镁(Mg)。观察并记录患者切口感染、肺部感染、泌尿系感染、压疮情况及切口愈合时间和住院时间。

1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS13.0进行统计分析，计量资料用均数±标准差进行统计描述，用方差分析进行统计检验。计数资料用例数和百分比进行统计描述，用卡方检验进行统计检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.12组术后TP、ALB、Hb比较 干预组术后第14天TP、ALB和Hb水平均高于术后第1天(P均<0.05)，且干预组术后第14天ALB和Hb水平均高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组术后蛋白指标比较

注：①与对照组比较，P<0.05；②与本组第14天比较，P<0.05。

2.2 2组电解质指标比较 干预组术后第14天K、Na和P水平均高于术后第1天(P均<0.05)，对照组术后第14天P水平高于术后第1天(P<0.05)。干预组术后第7天和第14天Na、K水平均高于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3 2组临床结局指标比较 干预组泌尿系感染和压疮发生率低于对照组(P均<0.05)，切口愈合时间和住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表3。

3 讨 论

随着医疗技术的不断发展，缩短住院周期、避免并发症成为了外科医生治疗的目标。患者的营养状态在一定程度上可能会引起患者免疫器官功能不同程度的减退，从而影响患者对手术的耐受性。创伤患者，尤其是重度创伤后的高分解代谢及免疫紊乱，可直接导致机体营养不良和免疫抑制，存在营养风险的患者会加重其营养或代谢并发症有关疾病结局(如总住院时间、感染等相关性并发症的发生率)的发生[8-9]。住院患者疾病情况及其严重程度不同，营养不良发生率和特点也不同[10]，在营养支持中，如果营养底物不足时，器官功能的维护和组织的修复受限，细胞凋亡加速[11]。故对于高风险的创伤患者应提高警惕。采用正确的筛查方法，确定营养支持目标人群，快速明确诊断，密切观察病情变化，及时给予营养支持，可以减少住院期间并发症的发生，改善患者营养状况、恢复免疫功能至关重要。而创伤患者机体处于分解代谢状态，不适当地进行营养治疗非但不能达到营养治疗的目的，反而会引起更多的代谢紊乱[12]。 因此，本研究采用个体化营养护理，细致安全地落实了营养风险筛查和营养支持，从而避免治疗过程中出现的营养盲目支持和过度支持。

表2 2组术后电解质指标比较

注：①与对照组比较，P<0.05;②与本组第14天比较，P<0.05。

表3 2组临床结局指标比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

本研究显示，个体化营养护理可明显改善低蛋白血症和贫血情况，且并发症发生率低于对照组，伤口愈合时间和住院时间明显缩短。孙辉等[13]对81例脑外伤的患者进行肠内营养支持2周后，也发现肠内营养组并发症的发生率显著低于对照组。秦艳枝[14]发现对危重脑卒中患者进行个体化肠内营养支持后，患者各方面的临床生化指标改善情况优于对照组，且并发症较少。本研究对照组多数患者术后第7天存在低钠血症和低钾血症，2组术后第7天和第14天比较差异均有统计学意义。考虑手术创伤的应激可能影响患者的正常进食，尽管护士进行了营养宣教，但没有追踪对照组患者进食情况。可见，在实际临床工作中，对患者进行个体化的营养支持护理，更有针对性，可充分落实并改善患者的营养，为患者的康复治疗提供物质基础。

研究表明，骨科医生对于营养支持的重视程度仅停留在入院后的常规补液，对于是否该给予营养支持，营养支持是否合理以及是否达到机体的能量需求，未得到足够的重视，也没有一个具体的评价标准，缺乏个体化的治疗方案[15]，很难做到对患者的动态评估。而合理的饮食护理可加速骨折患者的伤口愈合速度和骨骼肌肉的功能恢复[16]。因此，通过多学科之间合作模式的开展，与专科疾病的临床营养师和临床医护人员密切配合，及时了解患者病情和食物摄入情况等，为每个患者制订有效可行的营养方案，责任护士协助完成。并且既往也有研究表明，个体化营养干预可提高老年骨折合并糖尿病患者的护理满意度[17]。可见，多学科的合作也可提高患者的护理满意度，充分实现了整体护理和优质护理，患者受益。

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雷敏，E-mail：leimin8@sina.com

河北省医学科学研究重点课题计划(ZL20140167)；河北省卫生厅重点科技研究计划(20130537)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.036

R473.6

B

1008-8849(2015)16-1804-03

2014-12-01