抗旋转股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折疗效比较

许大峰，施继飞，叶秀章，敖荣广

(上海市浦东医院，上海 201300)

抗旋转股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折疗效比较

许大峰，施继飞，叶秀章，敖荣广

(上海市浦东医院，上海 201300)

目的 观察抗旋转股骨近端髓内钉(PFNA)和动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨转子间骨折的疗效及对髋关节功能的影响。方法 选择老年股骨转子间骨折患者80例，根据手术方式不同分为PFNA组45例和DHS组35例。观察2组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、骨折愈合时间和并发症的发生情况，并对2组治疗前后的Harris髋关节功能评分进行评定。结果DHS组总有效率为80%，PFNA组为98%，PFNA组的疗效优于DHS组(P<0.05)。FPNA组的手术时间、术中出血量、切口长度和术后并发症发生率明显低或者短于DHS组(P均<0.01)，2组住院时间和骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组髋关节功能、畸形、运动范围和疼痛评分均较治疗前明显升高(P均<0.01)，PFNA组的功能评分和运动范围评分明显高于DHS组(P均<0.01)，而畸形评分明显低于DHS组(P<0.01)，2组疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论PFNA治疗老年股骨转子间骨折疗效确切，具有微创、术后恢复快、并发症少等优点，是治疗老年股骨转子间骨折较为理想的术式。

股骨近端髓内钉；动力髋螺钉；股骨转子间骨折；老年人

股骨转子间骨折是老年患者的常见骨折之一，极易引起并发症，病死率约为15.20%，由于非手术治疗常常导致患者并发症的发生，并且愈合的时间较长，给患者带来了较为严重的后果[1]。故早期手术治疗已经得到广泛学者的认同。动力髋螺钉(DHS)为传统治疗股骨转子间骨折方法，随着微创技术的发展[2]，抗旋转股骨近端髓内钉(PFNA)普遍应用，由于该方法微创、固定效果良好，更适合老年骨折患者。2010年1月—2013年12月我院采用PFNA治疗老年股骨转子间骨折患者45例，疗效良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期在我院就诊的老年股骨转子间骨折患者80例，术前均经X射线片或者CT确诊，按照治疗方法不同分为2组：PFNA组45例，男18例，女27例；年龄60～96(75.45±3.17)岁；左侧31例，右侧14例；致伤原因：摔伤22例，坠落伤16例，交通伤7例；改良Jensen-Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型16例，Ⅴ型6例；骨质疏松程度Sings分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级21例，Ⅲ级15例。DHS组35例，男15例，女20例；年龄60～95(75.32±3.68)岁；左侧22例，右侧13例；致伤原因：摔伤18例，坠落伤12例和交通伤5例；改良Jensen-Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型13例，Ⅴ型5例；骨质疏松程度Sings分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级17例，Ⅲ级11例。2组年龄、性别、骨折分型和骨质疏松程度等具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院后立即完善相关术前检查，行患肢皮牵引，进行各项术前准备，补液消肿预防血栓，明确无手术禁忌证后即可行手术治疗。

1.2.2PFNA组 选择全身麻醉，置患者于骨科牵引床上，牵引患肢，于C臂机透视下复位骨折满意后，于股骨大转子顶端上方约5cm做纵向小切口，显露大转子顶端，使用开口器开孔，向股骨髓腔插入导针，扩髓确定PFNA主钉规格，安装主钉，在C臂机透视下调整主钉插入的深度和位置，将螺旋刀片置于解锁状态并将其直接打入，使螺旋刀片在股骨颈的中下部分，锁定螺旋刀片，最后打入远端锁定螺钉，安装尾帽，冲洗、缝合切口。

1.2.3DHS组 选择全身麻醉，置患者于骨科牵引床上，牵引患肢，于C臂机透视下复位骨折端满意后，取患侧髋部外侧纵切口，显露股骨大转子和股骨干上段的外侧，在大转子下2～3cm处用骨钻开孔，放置导针角度定位器。135°置入导针至软骨下10mm，C臂透视骨折端复位满意，证实导针位于股骨头中央后，测量导针长度，于该导针上方平行打入防旋转导针，导针指引下拧入动力髋螺钉，依次拧入螺钉固定钢板，冲洗、缝合切口。

1.2.4 术后处理 术后常规使用抗生素1d，一般术后1～2d即开始行被动关节功能活动及股四头肌等长收缩。对于不同患者实施不同功能锻炼方法，遵循循序渐进原则，将年龄、骨折类型、稳定程度、手术方法等因素考虑在内。术后2周伤口拆线，根据X射线片示骨痂形成情况嘱患者于术后8～10周开始在辅助器部分负重行走锻炼，骨质疏松严重或不稳定骨折患者，负重时间可推迟1～2周，术后12周骨折骨性愈合后，嘱患者完全负重活动。

1.3 观察指标 观察2组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、骨折愈合时间和并发症的发生情况，并比较2组治疗前后Harris髋关节功能评分变化。

1.4 疗效评价标准 根据术后6个月X射线片和髋关节伤后评分评定，即疼痛10分，行走10分，功能10分，运用10分，日常生活10分和X射线评估10分。总分小于35分为差，35～44分为良，55～60分为优。总优良率=(优+良)/病例总数×100%。

2 结 果

2.12组疗效比较 PFNA组的疗效优于DHS组(2=5.079，P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例

注：①与DHS组比较，P<0.05。

2.2 2组术中术后临床指标比较 PFNA组的手术时间、术中出血量和切口长度明显低或者短于DHS组(P均<0.01)，而2组的住院时间和骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表2。PFNA组出现髋关节畸形2例，内固定松动1例，并发症发生率7%；DHS组出现感染4例，髋关节畸形3例和内固定松动2例，并发症发生率26%。PFNA的并发症发生率明显低于DHS组(P<0.05)。

表2 2组术中术后临床指标的比较

2.3 2组术前术后髋关节功能、畸形、运动范围和疼痛评分比较 治疗后2组髋关节功能、畸形、运动范围和疼痛评分均较治疗前明显升高(P均<0.01)，PFNA组的功能评分和运动范围评分明显高于DHS组(P均<0.01)，而畸形评分明显低于DHS组(P<0.01)，2组疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组术前术后髋关节功能、畸形、运动范围和疼痛评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.01。

3 讨 论

股骨转子间骨折是常见病、多发病，多发生于老年患者，并且由于该类患者骨质常存在骨质疏松，并且粉碎骨折多见，常导致下肢的缩短、畸形，其1年内病死率为10%～20%[3]。老年患者内脏储备功能明显下降，骨折患者长期不能下床活动，往往失去生活功能，而长期卧床往往导致肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓和褥疮等并发症的发生，造成病死率的增加。故近年来学者们积极主张手术治疗，以提高患者的生活质量，降低并发症的发生率。传统的观点将DHS视为首选术式，由于该系统设计比较合理，其套筒结构抗应力的能力加强，可以减少髋内翻畸形的发生[4]。随着对DHS的广泛临床应用，其设计的缺点也逐级突出，其由于缺乏抗旋转能力，故DHS钢板位于负重线的外侧，内侧皮质的缺损所致的内翻应力加于内固定物上，导致螺钉切割股骨头，螺钉松弛和断钉等并发症的发生。随着钢板技术的发展，PFNA在Gamma钉的基础上发展起来，得到学者们的青睐[5]。本研究表明PFNA组的手术时间、术中出血量、切口长度和术后并发症的发生率明显低于DHS组，术后的疗效明显优于DHS组，髋关节功能评分、畸形评分和运动范围评分明显优于DHS组，说明PFNA治疗股骨转子间骨折具有微创、术中出血少、并发症发生率低和术后髋关节评分改善明显等优点。

股骨转子间骨折的手术指征：只要老年患者伤前能够下床活动，并且无重要脏器失代偿的表现，均为PFNA术式的手术指征。PFNA治疗股骨转子间骨折具有较多的优点[6-7]：髓内钉的设计更有利于髓内钉插入髓腔；无需暴露骨折部位；使用中无需扩髓，可减少脂肪栓塞等并发症的发生；具有抗旋转的作用，并且有远端动态交锁选择等优点。但在手术过程需要注意以下几方面[8-10]：①严格掌握入钉点，在实际操作中，往往会导致入钉点外偏，其结果导致入钉深度不够，严重骨质疏松的患者导致旋转移位和螺钉切头的可能性增大，可能与术者过分强调PFNA设计上的6°的外翻角有关；②不应过分强调牵引下的闭合复位，在手术过程中，利用骨科牵引床对骨折进行复位，但对于老年患者，由于关节囊较为松弛，骨折远端往往下沉和复位不到位，故部分切开复位保证完全复位是有必要的；③对于较大骨块处理，闭合性复位无法完成复位，可以考虑通过螺钉切口用单齿拉钩在X射线下复位，将颈干角、前倾角及股骨内距的连续性均予以恢复；④主拉力螺钉的长度对于疗效也有重要的影响，一般以主螺钉尖与头部软骨面的纵轴距离为1 cm左右为宜，否则有穿头的风险。对于重度骨质疏松患者，往往需要植骨，以增强早期骨质的稳定性。

总之，PFNA治疗老年股骨转子间骨折疗效确切，具有微创、术后恢复快、并发症少等优点，是治疗老年股骨转子间骨折较为理想的术式。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.017

R683.42

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1008-8849(2015)16-1759-03

2014-05-20