中药鼻饲联合保留灌肠辅助治疗腹部手术后早期炎性肠梗阻疗效观察

任秋生

(上海市嘉定区中医医院,上海 201800)

中药鼻饲联合保留灌肠辅助治疗腹部手术后早期炎性肠梗阻疗效观察

任秋生

(上海市嘉定区中医医院,上海 201800)

目的 探讨中药鼻饲联合保留灌肠辅助治疗腹部手术后早期炎性肠梗阻的临床疗效。方法 将120例腹部术后早期炎性肠梗阻患者随机分成观察组与对照组，每组60例。2组均给予禁食、胃肠减压、补液、控制感染及应用生长抑素等常规对症治疗，观察组在此基础上给予中药自拟通肠排气汤鼻饲联合中药加味大承气汤保留灌肠，比较2组临床疗效、肠蠕动恢复时间、肛门排气时间、腹胀缓解时间、自主排便时间、下床时间、住院时间及再次手术率，比较2组治疗前后白细胞计数及促炎性因子浓度变化。结果 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，肠蠕动恢复时间、肛门排气时间、腹胀缓解时间、下床时间、住院时间、自主排便时间明显短于对照组(P<0.01或P<0.05)，再次手术率明显低于对照组(P<0.05)；2组治疗后白细胞计数及TNF-α、IL-6浓度均明显低于治疗前(P<0.05或P<0.01)，且观察组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。结论 中药鼻饲联合保留灌肠辅助治疗腹部手术后早期炎性肠梗阻临床疗效好，能够有效控制炎症，缩短病程，促进病情恢复。

中药鼻饲；中药保留灌肠；腹部手术;早期炎性肠梗阻

术后早期炎性肠梗阻(earlypostoperativeinflammatorysmallbowlobstruction，EPISBO)是腹部手术后早期常见并发症之一，多发生于术后2周内，是因腹部手术创伤、术后疼痛或腹腔内炎症等原因，导致肠壁水肿和渗出所致的一种机械性与动力性并存的粘连性肠梗阻[1]。本病手术治疗效果欠佳，临床多首先选择保守治疗，但西医非手术治疗耗时长、疗效不尽如人意[2]。临床研究证实，在常规西医治疗的基础上联合中医药治疗EPISBO，在缩短疗程及提高疗效方面具有一定优势[3]。2013年5月—2014年4月我院在西医常规对症治疗的基础上，采取中药鼻饲联合保留灌肠治疗60例EPISBO，并与采取西医常规治疗的60例患者进行疗效比较，旨在探讨中西医结合方案治疗EPISBO的优势。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期我院收治的EPISBO患者120例，均结合临床表现、手术史及影像学检查确诊，均符合任建安等[4]关于EPISBO的诊断标准。排除肠扭转、肠套叠、占位等原因导致的机械性肠梗阻者，肠坏死者，电解质失衡或继发于腹腔内感染等原因导致的麻痹性肠梗阻者，伴有严重恶心、呕吐者。将120例患者随机分成2组：观察组60例，男37例，女23例；年龄31～68(51.23±14.86)岁；术后发病时间5～14(7.31±4.23)d;阑尾切除术26例，胆囊切除术12例，胃穿孔修补术6例，肠粘连松解术6例，结肠癌根治术4例，胃癌根治术4例，胃次全切除术2例。对照组60例，男38例，女22例；年龄29～67(50.96±13.58)岁；术后发病时间5～13(7.28±4.31)d;阑尾切除术23例，胆囊切除术12例，胃穿孔修补术7例，肠粘连松解术7例，结肠癌根治术5例，胃癌根治术5例，胃次全切除术1例。2组年龄、术后发病时间等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均给予禁食、胃肠减压、补液、控制感染、营养支持及应用生长抑素、肾上腺皮质激素等常规对症治疗，观察组此基础上给予中药鼻饲联合保留灌肠辅助治疗。①鼻饲配方为自拟通肠排气汤，药物组成：红藤12g、苍术10g、山楂10g、莱菔子10g、当归10g、赤芍10g、制半夏6g、川朴6g、陈皮6g，1剂/d，水煎200mL，分2次经胃管注入(注入前先抽空胃液)，然后将胃管夹闭，1h后继续行胃肠减压，至患者恢复排气后停止鼻饲。②保留灌肠配方为加味承气汤，主要药物组成：党参30g、厚朴15g、枳实12g、大黄9g(后下)、生地黄15g、广木香9g、玄参9g、麦冬8g、甘草6g，疼痛明显者加白芍25g，腹胀明显者加大腹皮15g，血虚明显者加当归20g，气虚明显者加黄芪15g，热盛者加黄芩15g，血瘀明显者加三棱、莪术各10g，1剂/d，水煎400mL，分2次保留灌肠，嘱患者控制便意，尽量保留药液30min以上，至患者恢复主动排便后停止灌肠。

1.3 观察指标 观察2组腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状体征变化情况，评价临床疗效；每2h听诊1次肠鸣音，观察初次肠蠕动恢复时间、肛门排气时间、腹胀缓解时间、自主排便时间、下床时间、住院时间；治疗前后分别行腹部X射线平片及白细胞计数、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)浓度检查。

1.4 疗效判断标准 痊愈：腹胀、恶心、呕吐等临床症状全部消失，X射线片检查示液气平面全部消失；显效：腹胀、恶心、呕吐等临床症状明显缓解，X射线片检查示液气平面部分消失；无效：临床症状无缓解甚至加重，X射线片检查示液气平面增多。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组治疗后相关指标比较 观察组肠蠕动恢复时间、肛门排气时间、腹胀缓解时间、下床时间、住院时间及自主排便时间均明显短于对照组(P<0.01或P<0.05)，再次手术率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 2组治疗前后白细胞计数及促炎性因子水平比较 2组治疗前白细胞计数及TNF-α、IL-6水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组白细胞计数及TNF-α、IL-6水平均较治疗前显著下降(P<0.05或P<0.01)，且观察组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗后相关指标比较

表3 2组治疗前后白细胞计数及促炎因子水平比较

注：①与观察组比较，P<0.05。

3 讨 论

EPISBO多发生在腹部手术后早期(1～2周)，其发病原因主要与腹部手术后创伤导致肠管广泛粘连或腹腔内炎症有关，腹部手术术中需要大范围分离腹腔内组织，致使肠管浆膜长时间暴露，手术创面渗血渗液[6]，可引起肠管炎症反应加重，肠壁水肿及纤维蛋白渗出，并致中性粒细胞及吞噬细胞发生一系列免疫变化，释放大量的细胞坏死因子及白细胞介素等炎性递质[7]，加重肠管间或与腹膜间的粘连，导致肠道动力性障碍及机械性障碍并存，从而引发肠粘连、肠梗阻，肠蠕动功能减弱，腹腔积液、积气，引起患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐、排便排气停止等一系列临床症状。此外，机体对麻醉和镇痛药物的应激反应也是诱发肠梗阻的重要因素[8]。

术后早期肠梗阻既包括EPISBO，又包括腹内疝、吻合口狭窄、肠扭转及肠麻痹等机械因素造成的术后肠梗阻，EPISBO属于术后早期肠梗阻的一种特殊形式，但与其他形式的术后早期肠梗阻有一定区别。腹部手术后发生腹腔内粘连是常见现象，因EPISBO常出现于术后早期，正值肠粘连及腹腔内炎症较为严重的时候，梗阻部位很难确定，如行二次手术，手术难度较大，不仅需要扩大手术范围，使患者遭受二次手术打击，还易导致肠管损伤、大出血、术后感染、多发性肠瘘甚至再次肠梗阻等严重并发症。而本研究所用通肠排气汤中红藤清热解毒；苍术、川朴燥湿理气，降逆和胃；半夏、陈皮燥湿和胃，理气化痰；莱菔子理气、化痰、通腑；赤芍缓急止痛；当归补血、活血、通经活络，山楂健脾开胃；诸药合用，共奏健脾和胃、理气通腑之效，可有效促进胃肠蠕动恢复，缓解腹痛、腹胀等症状。加味承气汤灌肠方中大黄苦寒，可泻热通便；党参为补气要药；厚朴、枳实可消痞除满，破气散结；木香可行气止痛；甘草缓急止痛，调和诸药。诸药合用，共奏通里攻下、行气止痛、消痞除满之功效。现代医学研究表明，大承气汤保留灌肠能有效促进胃肠推进，增加肠蠕动，改善肠道血液循环，抑制毛细血管通透性，具有控制炎性渗出、缓解腹腔内粘连、抑制肠道内毒素及细菌繁殖的作用，从而减少炎性细胞因子，有效促进肠腔内环境的恢复[11-12]。因此，EPISBO一经诊断，应首选保守治疗方案，以尽快解除肠粘连及促进肠蠕动恢复，勿盲目选择再次手术[10]，待保守治疗无效或并发腹腔脓肿等情况下方可选择手术治疗方案。

EPISBO在中医学中证属“腹痛”“关格”“肠结”等范畴，病位在肠。因腹部手术创伤损伤机体正气，以致正气亏虚，气虚则无力推动血行，血脉瘀阻，脏腑之气壅滞脾胃，导致脾胃运化失司，肝主疏泄，可助脾之运化，肝失疏泄，气机升降失常，则致脾运失健，肠腑通降失调，糟粕之气不得下行，痞满燥实，大便矢气不通。六腑以通为用，不通则痛，故腹痛、腹胀、恶心、呕吐、大便不通。加之术后多伴有脾胃虚弱，故治疗该病应以健脾和胃、疏肝理气为治则。腹腔炎性感染可导致白细胞计数及TNF-α、IL-6升高，而高水平的TNF-α及IL-6对血管内皮细胞可造成直接损伤，干扰内皮细胞的修复，从而导致血管壁受损与通透性增加，使感染损伤进一步加重[9]。本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，肠蠕动恢复时间、肛门排气时间、腹胀缓解时间、下床时间、住院时间、自主排便时间均明显短于对照组，再次手术率明显低于对照组，在提高疗效与缩短病程方面与文献[13]报道结果一致。

本研究还显示2组治疗后白细胞计数及TNF-α、IL-6水平均较本组治疗前显著下降，且观察组改善幅度大于对照组，表明在西医常规治疗的基础上加用中药自拟通肠排气汤联合加味大承气汤保留灌肠治疗EPISBO更能拮抗促炎性因子的形成，从而减轻肠壁水肿及炎性渗出，缓解肠粘连，有助于促进肠道血液循环及炎症消退，最终促进肠功能的恢复。此外，鼻饲中药可直接经胃管注入胃内，直接作用于病变部位发挥作用，避免因口服中药所难以避免的苦味加重患者恶心、呕吐，1h后继续胃肠减压吸净残留中药不致造成梗阻加重；而中药保留灌肠具有不刺激胃肠道、避免肠肝循环而具有较高的生物利用度。2种不同的给药途径可发挥协同作用，从而提高疗效。

综上所述，中药鼻饲联合保留灌肠辅助治疗腹部手术后早期炎性肠梗阻临床疗效好，能够有效控制炎症，缩短病程，促进病情恢复。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.013

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1008-8849(2015)16-1748-03

2014-10-20