独活寄生汤联合塞来昔布对膝关节骨性关节炎患者膝关节液IL-1β、TNF-α及MMP-3的影响

李靖扬，加 亨，乔为民

(新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

独活寄生汤联合塞来昔布对膝关节骨性关节炎患者膝关节液IL-1β、TNF-α及MMP-3的影响

李靖扬，加 亨，乔为民

(新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

[摘要]目的 观察独活寄生汤联合塞来昔布对膝关节骨性关节炎患者膝关节液中白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及基质金属蛋白酶(MMP-3)的影响。方法 将80例膝关节骨性关节炎患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予塞来昔布治疗，治疗组在对照组治疗基础上联合独活寄生汤治疗。结果 治疗3个疗程后，治疗组总有效率为98%，对照组为52%，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后2组关节液中IL-1β、TNF-α和MMP-3含量均显著下降(P均<0.05)，且治疗组各指标含量下降程度均高于对照组(P均<0.05)。结论 独活寄生汤联合塞来昔布治疗膝关节骨性关节炎疗效好，其作用机制可能与降低膝关节液中IL-1β、TNF-α及MMP-3含量相关，值得进一步研究。

独活寄生汤；塞来昔布；膝关节骨性关节炎；IL-1β；TNF-α；MMP-3

膝关节骨性关节炎(knee jiont osteoarthritis，KOA)是一种慢性退行性骨关节病，我国流行病学调查显示，60岁以上人群中骨性关节炎患病率可达20%，而膝关节骨性关节炎的患病率达78.5%[1]，常导致患者行动不便，严重降低患者的生活质量。本病临床上以膝关节疼痛的反复发作、关节变形及不同程度的功能障碍为主要表现，以膝关节软骨的退行性变性、破坏及骨质增生、软骨细胞明显减少、关节间隙狭窄、继发关节骨质增生和滑膜急慢性改变为主要特征。近年的研究提示白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、基质金属蛋白酶(MMPs)等细胞因子在KOA的发病中起主要作用[2]。近年来，随着中医理论的不断发展和对中药研究的不断深入，中医药在解决疼痛症状、改善关节功能、保护关节结构上具有明显的优势，疗效好且不良反应少,故近年广泛运用于骨科疾病的治疗[3]。独活寄生汤出自唐代著名医药学家孙思邈的《备急千金要方》，具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功，被广泛应用于膝关节骨性关节炎等骨科疾病的治疗[4]，并取得了较好效果。2012年8月—2014年8月笔者观察了独活寄生汤联合塞来昔布治疗KOA的疗效及其对患者关节滑液中细胞因子的影响，探讨其可能的作用机制，现报道如下。

1 临床资料

1.1诊断标准 西医诊断参照《骨关节炎诊治指南》2007版[5]中的有关标准： ①膝关节疼痛1个月内反复发作；②X射线摄片示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和/或囊性变关节缘骨赘形成；③关节液透明黏稠，WBC<2 000个/mL；④年龄>36岁；⑤晨僵30 min，活动时有骨擦音。符合上述①②或①③⑤或 ①④⑤者即可诊断为膝关节骨性关节炎。X射线分级标准[6]： 0级，关节间隙正常；Ⅰ级，可能有骨赘关节间隙可疑变窄；Ⅱ级，有明显的骨赘形成关节间隙轻度变窄；Ⅲ级，关节间隙变窄较明显中等量骨赘；Ⅳ级，关节间隙明显狭窄大量骨赘硬化存在。 中医证候诊断参考《中药新药临床研究指导原则》[7]属肝肾不足、筋脉瘀滞证。主症：关节隐隐作痛, 痛处固定，胫软膝酸,腰腿不利,俯仰转侧等活动不利，运作牵强；次症：头晕,耳鸣,耳聋,目眩，面色晦暗；舌脉象：舌质偏红，苔薄或薄白，脉滑或弦。

1.2 一般资料 选择上述时期于我院骨科就诊的符合上述诊断标准的膝关节骨性关节炎患者80例，X射线检查骨性关节炎分级Ⅰ～Ⅲ级；近期未用其他方式治疗或服用其他药物；患者依从性良好，能坚持本治疗方案；患者在治疗期间能够按照要求用药；告知可能发生的不良反应，并签知情同意书，志愿受试。排除不符合上述纳入标准，或合并其他影响下肢功能的疾病如痛风性关节炎、类风湿关节炎等者，合并有心肺功能异常、凝血功能异常、肝肾功能障碍和造血系统等严重原发性疾病者，妊娠期及哺乳期患者，精神病患者，或对实验药物过敏者，膝关节原发病影响到关节结构者，或试验30 d内伴有食管或活动性胃肠道疾病者，未按规定治疗或不能按期复诊或同时采用其他类似药物或治疗者，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。采用随机数字表法分为2组：治疗组40例，男18例，女22例；年龄36～70 岁，平均58岁；病程1～8年，平均4年。对照组40例，男21例，女19例；年龄37～70岁，平均59岁；病程1～8年，平均3.5年。2组性别、年龄、病程、病情比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用西乐葆胶囊(塞来昔布，辉瑞制药有限公司生产，国药准字J20120062，规格200 mg/粒)口服治疗，每次1粒，每天1次饭后温开水送服，10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程，每疗程间隔3 d。同时指导患者进行股四头肌等长等张训练，每天60～120次，循序渐进，以增加股四头肌肌力，同时选择应用沙袋压腿法、床边压腿法、弓箭式膝关节锻炼法以增加患膝关节屈曲度。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上给予独活寄生汤口服，组方：独活15 g、桑寄生20 g、杜仲15 g、怀牛膝15 g、细辛6 g、秦艽10 g、茯苓15 g、肉桂6 g、防风10 g、川芎10 g、党参20 g、当归15 g、白芍15 g、熟地15 g、甘草6 g。辨证加减：痛甚者加没药10 g、乳香10 g,关节肿胀者加泽兰15 g、益母草20 g,血瘀者加丹参20 g、茜草15 g,寒盛者加制川乌10 g、巴戟天15 g,病久关节变形者加威灵仙15 g、伸筋草30 g,遇热加重者加白花蛇舌草15 g、虎杖15 g,肾阳虚者加制附子10 g、巴戟天15 g,痰湿盛者加苍术15 g、薏苡仁15 g。每天1剂，水煎2次，共取药汁300 mL，分早晚2次温服。将上述药物剩余药渣装入布袋内，药包面料选用全棉布，做成长20 cm、宽18 cm的袋子放入盆中，再加水约1 500 mL，加热煮沸15 min后，加入陈醋30 mL趁热熏洗膝关节，边洗边在患膝按摩，待温度适宜时再将药袋放置于膝关节进行热熨，每天熏洗2次，每次15～30 min，治疗组内服外用10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程，每疗程间隔3 d。

1.4 观察指标 ①治疗前后分别从患肢膝眼处抽取关节液1.5 mL，注入硅化试管中，经4 000 r/min离心10 min后取上清液，置-20 ℃冰箱中低温冰冻保存，采用ELISA法检测关节液中IL-1β、TNF-α和MMP-3(试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司，试剂盒批号分别为：BA0131、BA0990和BA1272，规格：48T)含量，操作严格按试剂盒说明书进行。②治疗前后参照国际膝骨关节炎WOMAC量表评分[8]对患者症状进行评定。该评分由关节疼痛、僵硬和功能活动3个方面组成，其中共24项提问，每一问题0～4分。患者WOMAC评分越高，说明症状越严重。按照尼莫地平法计算WOMAC评分减分率，WOMAC评分减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前积分×100%。

1.5 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]拟定。临床控制：关节疼痛等症状消失，关节活动正常，WOMAC评分减少≥ 95%，X射线检查显示正常；显效：关节疼痛等症状明显缓解，关节活动不受限，70%≤WOMAC评分减少<95%，X射线检查显示明显好转；有效：关节疼痛等症状缓解，关节活动轻度受限，30%≤WOMAC评分减少<70%，X射线检查显示有好转；无效：关节疼痛等症状及关节活动无明显改善，WOMAC评分减少<30%，X射线检查无改变。总有效率=(临床控制例数+显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)， 见表1。

2.2 2组治疗前后关节液中IL-1β、TNF-α和MMP-3比较 治疗后2组关节液中IL-1β、TNF-α和MMP-3含量均显著下降(P均<0.05)，且治疗组较对照组下降更显著 (P均<0.05),见表2。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

表2 2组治疗前后关节液中IL-1β、TNF-α和MMP-3比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

KOA隶属中医学“骨痹”“痹证”范畴，病位在膝之筋骨。《素问·肾气通天论》云“肾气乃伤,高骨乃坏”,《类证治裁痹证》曰“痹久必有瘀血”,《医林改错》云“由瘀至痹”,说明肾虚和血瘀与骨性关节炎关系密切。肝肾亏虚是KOA的发病基础,风、寒、湿是发病常见的诱因,肾虚血瘀贯穿KOA的整个病理过程。因此中医认为KOA为本虚标实之证,肝肾亏虚为本,血瘀为标,临床上辨证以肾虚血瘀型最为常见，治疗上以补肝肾、强筋骨、止痹痛为主。本研究采用的基础方独活寄生汤具有益气活血、养血柔肝、补脾益肾之功效。方中独活祛风除湿、散寒通痹，为君药；防风、秦艽祛风胜湿，细辛散寒止痛，肉桂温里通脉，共为臣药；桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾、强筋骨，当归、白芍、熟地、川芎养血活血，党参、茯苓、甘草补气健脾、扶助正气，共为佐药。诸药合用祛风散寒除湿、补肝肾、益气血，标本兼治痹证自止。益肾活血柔肝法可以保护软骨,延缓软骨退变；健脾法可以抑制炎症,消除肿痛,促进软骨细胞的合成代谢。现代药理学研究发现，该方具有抗炎、镇痛、扩张血管、改善微循环、免疫调节、改变滑膜组织病理形态等作用，在临床上已被广泛应用于骨性关节炎的治疗[4]。

现代医学认为是一种退行性、损伤软骨的慢性过程，起病从关节软骨开始,影响软骨下骨、滑膜、韧带、关节囊和关节周围肌肉, 使膝关节软骨水肿、软化、糜烂、脱失、骨端暴露、软骨下骨硬化,关节边缘骨赘形成，最终导致膝关节畸形和相关功能的丧失，目前发病机制尚不清楚。目前认为IL-1β、TNF-α及MMP-3是骨性关节炎发生中的关键炎性因子，参与骨性关节炎的病变进程，是调节炎症的始动因素[2]。TNF-α是一种由激活的巨噬细胞产生的抑制成骨细胞和刺激破骨细胞的细胞因子，是研究较多的膝关节骨性关节炎相关致炎症因子，具有较强促炎症作用，能够调节炎症与免疫反应，诱发骨母细胞产生一种破骨细胞活化因子，选择性地抑制软骨胶原产生和蛋白聚糖合成，促进破骨细胞的骨吸收和软骨细胞合成，在骨性关节炎关节液中升高，与病变程度密切相关[9]。MMP-3是MMPs家族的重要成员，有研究发现，在骨性关节炎患者关节液中含量均显著高于正常对照组，且TNF-α可促进软骨细胞表达MMP-3，使MMP的活性增强，加重软骨损伤，并与关节病变严重程度相关[10]。研究表明IL-1β与软骨损伤联系密切，可通过与软骨细胞膜上分布的IL-1受体结合，干扰软骨细胞的正常代谢活动；刺激软骨细胞和滑膜产生软骨MMPs等，影响软骨细胞合成基质[9]，在骨性关节炎发病机制中发挥重要作用。临床研究发现，独活寄生汤能通过降低KOA患者关节滑液中IL-1β、TNF-α及MMP-3的含量，从而抑制炎症因子对关节软骨的破坏，延缓关节软骨的退变[9-11]。

本研究结果显示，治疗组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)，且随着病情的改善， 患者关节滑液中IL-1β、TNF-α及MMP-3的含量也明显降低。表明独活寄生汤联合西药治疗KOA疗效优于单用西药，能有效改善患者的关节疼痛、晨僵及功能活动，并且独活寄生汤可能通过降低膝关节液中IL-1β、TNF-α及MMP-3的含量，抑制炎症因子对关节软骨的破坏，延缓关节软骨的退变，从而达到治疗膝骨性关节炎的作用，值得临床上进一步研究使用。

[1] 张乃峥，施全胜，张雪哲，等. 膝骨关节炎的流行病学调查[J]. 中华内科杂志，2005，34(2):84-87

[2] 杜国辉，贺艳丽，陈建英，等. 骨关节炎早期诊断的生化指标[J]. 中国生化药物杂志，2009，30(3)：209-211

[3] 袁尚锋. 膝关节骨性关节炎的综合治疗疗效观察[J]. 中医药导报，2011,17(7):63-64

[4] 吴广文,褚剑锋,许惠凤,等. 独活寄生汤的药理作用及其在治疗骨性关节炎中的应用[J]. 中医正骨，2012,24(1):37-39

[5] 中华医学会骨科分会. 骨关节炎诊治指南[J]. 中华关节外科杂志，2007,1(4):254-256

[6] 陈血成,张静. 骨关节炎[M]. 北京：人民卫生出版社，2004:101-102

[7] 国家中医药管理局. 中药新药临床研究指导原则[S]. 北京:中国医药科技出版社，2002:350-353

[8] 蒋协远，王大伟. 骨科临床疗效评价标准[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:275-277

[9] 程维，张玉辉. 独活寄生汤对膝骨性关节炎患者关节滑液中细胞因子的影响[J]. 辽宁中医药大学学报，2011，13(10)：216-217

[10] 王力民，汤慧. 骨性关节炎患者关节囊滑液MMP-3，PGE2检测的临床意义[J]. 放射免疫学杂志，2010，23(1)：59-61

[11] 程维，张玉辉. 独活寄生汤对膝关节骨性关节炎患者关节液中TNF-α、IL-6及MMP-3的影响[J]. 中医药导报,2012,18(4):30-31

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.015

R593.21

B

1008-8849(2015)25-2780-03

2015-01-20