全麻对糖尿病患者血流动力学影响分析

张国栋

吉林省公主岭市中心医院麻醉科，吉林公主岭 136100

随着人们生活水平的提高以及生活习惯的改变，糖尿病的发病率逐年增加，且糖尿病的发病年龄有年轻化的趋势。糖尿病的患者由于血糖水平较高，血液的高渗状态会对患者的血管造成一定的损伤，导致患者出现一系列与与血管病变密切相关的并发症，对患者的循环系统造成直接的影响，增加心血管意外的发生率。糖尿病的患者还存在自主神经损害的风险，且自主神经损害会随着患者的糖尿病病程的加重而加重，特别是在患者进行全麻手术的时候，患者的循环系统的变化表现较为明显，因为大多数全麻药物直接作用于患者的交感神经以及患者的心血管系统[1]。因此，从理论上讲，糖尿病的患者全麻之后血流动力学会发生较大的改变，该研究基于此理论进行设置，探讨全麻对糖尿病患者血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究中糖尿病组患者51例，其中男32例，女19例，年龄在 18～60 岁之间，平均年龄（42.16±11.39）岁，非糖尿病组218例，其中男112例，女106例，年龄在18～60 岁之间，平均年龄（41.28±11.27）岁。

1.2 病例入选标准

该研究所入选的病例均为该院普外科拟在全身麻醉下行腹部手术的患者；考虑到机体的血管质量会受到年龄的影响，该研究所入选的病例均为18~60岁的成年患者，并未选择60岁以上的老年患者，且体重指数在18～25之间；该研究所入选的病例均为原发疾病合并糖尿病的患者，ASA分级为II-III级的患者，排除同时合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍的患者；且该研究对象术前血、尿常规、血生化等检查均未见异常，排除具有精神障碍性疾病不能配合治疗与研究的患者；排除具有凝血功能障碍以及手术难度大、术中失血较多需要输血的患者；该研究中糖尿病的诊断以美国糖尿病协会2010年制定的糖尿病的诊断为依据[2]，具体如下：①糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。②空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L。空腹定义为至少8 h内无热量摄入。③口服糖耐量试验时2 h血糖≥11.1 mmol/L。④在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者随机血糖≥11.1 mmol/l。没有糖尿病的症状而符合上述标准之一的患者在次日复诊仍符合三条标准之一者即诊断为糖尿病,在无明确高血糖时应通过重复检测来证实标准①、③。

1.3 研究方法

将该院2015年1—6月间在全麻下进行腹部手术269例患者作为研究对象，根据患者是否合并有糖尿病将患者分为糖尿病组与非糖尿病组，比较麻醉前后两组患者的血浆粘度、平均动脉压、心率、心输出量。在麻醉的过程中，两组患者采用相同的麻醉以及诱导方式，术前给予阿托品0.5 mg、苯巴比妥100 mg肌肉注射，患者进入手术室之后正常开通静脉通路，然后进行麻醉诱导，麻醉诱导依次给予静脉注射咪唑安定0.04～0.05 mg/kg,依托咪醋0.2～0.3 mg/kg,芬太尼5 ug/kg,顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，然后给患者气管插管，常规监测，患者的血流动力学监测使用无创血流动力学监测仪，导联放置顺序如下：蓝色左右导联连接器分别连接在颈部圆形传输传感器上；紫色左右导联连接器分别连接在颈部的矩形检测传感器上；绿色左右导联连接器分别连接在胸部的矩形检测传感器上；桔色左右导联连接器分别连接在胸部的圆形传输传感器上。麻醉后测量血流动力学指标的时间点为气管插管5 min时。

1.4 统计方法

两组患者在年龄、身高、体重、病种、学历、职业等之间的饿差异采用统计学数据分析软件SPSS18.0进行数据分析，并采用差方评价的方式对分析结果进行评价，评价结果以P＜0.05为差异有统计学意义，反之，差异无统计学意义。研究所得到的数据采用相同的方式分析评价。

2 结果

两组患者的血浆粘度在麻醉诱导前后变化均不明显，糖尿病组患者在麻醉前后平均动脉压、心率以及心输出量的变化较大，差异有统计学意义，非糖尿病组患者麻醉诱导前后平均动脉压、心率以及心输出量的变化不大，差异无统计学意义，见表1。

3 讨论

3.1 全麻在临床中的应用价值

全身麻醉是指将麻醉药、镇静药、镇痛药、肌松药、麻醉辅助药等全都通过静脉给予的麻醉方式，其实质是一种静脉复合麻醉，因为在手术的过程中，单一的给予麻醉药物并不能满足手术的需要，通过几类药物的联合应用才可以保证患者手术的过程中在没有痛苦的同时使患者的保持肌肉松弛状态，进而为手术医生提供舒适的操作空间，并采用机械通气代替患者的自主呼吸，以维持患者的血氧饱和度，为手术提供一定的条件[3]。科学技术与人们生活水平提高的同时，人们的观念也发生了巨大的变化，按照马斯洛需求模式，人们在满足基础的生理需求的同时会有更高一级的需求。人们对医疗条件的要求也是一样，在最初的医疗技术落后、医疗资源缺乏的情况下，人们对医疗的要求仅局限于把疾病治好；随着医疗技术的发展，在疾病的治疗过程中，医务工作者在进行医疗活动的时候，在保证患者疾病治疗的有效性的同时，最大限度的减轻患者的痛苦；医疗技术不断提高之后，社会的人文环境也随着经济的发展不断地变化，对治疗疾病的要求也在不断提高，对疾病的治疗从以“疾病为本”发展为“以人为本”，将“以人为本”的理念贯穿在疾病治疗的全过程，也包括手术中患者的麻醉过程。全身麻醉是通过药物的作用使患者丧失意识，避免手术带给患者的痛苦，传统的麻醉理念是通过吸入性麻醉使患者处于深部麻醉的状态，以防止患者发生术中知晓。

表1 两组患者麻醉诱导前后血流动力学变化（±s）

表1 两组患者麻醉诱导前后血流动力学变化（±s）

血浆粘度（mPa·s）平均动脉压（mmHg）心率（次/分）心输出量（L/min）糖尿病组诱导前 诱导后 P χ2 1.8±0.4 107.9±12.2 75.6±5.8 5.3±0.9 1.7±0.3 82.7±8.4 79.2±6.1 4.6±0.9 2.136 3.528 4.179 4.261 0.157 0.035 0.022 0.006非糖尿病组诱导前 诱导后 P χ2 1.3±0.1 106.2±11.5 81.7±6.3 5.6±1.1 1.2±0.1 97.3±10.2 83.6±6.6 5.1±0.8 3.178 5.179 1.927 3.428 0.231 0.048 0.142 0.051

3.2 血流动力学生理机制

血流动力学是研究血液在血管中流动的力学，主要以血流量以及血管阻力为研究对象，旨在研究血流量、血管阻力、压力三者之间的关系，血流量的值以毫升每分钟表示。血液在血管中的流动方式主要有层流与湍流两种，其中层流是人体正常的血流方式，是一种规则的运动方式，在层流状态下，血液中的每个质点的流动方向一致，但是流动的速度不一致，在血管的中心位置血液流动的较快，而在靠近血管壁的位置，由于与血管壁摩擦力导致血液流动的较慢，血管中心位置的血流速度与靠近血管壁位置的血流速度出现较大的差值的的时候，就会出现湍流的情况，通常情况下，在大血管中、血液流动速度较快、血液粘滞度低的情况下比较容易出现湍流[4]。而心室内则符合这一条件，通常情况下，心室内会存在湍流，这有利于心室内的血液充分的混合，在心脏瓣膜狭窄的的病理改变下，心脏听诊时出现杂音也是因心室内的血液湍流形成的。血流阻力是血液在血管中流动的时候遇到的阻力，血流阻力一方面来自于血液分子之间摩擦力，另一方面来自于血管的压力，因此，血流阻力与血液的粘稠度、血管径大小、血管的长度均有直接的关系。其中患者的血流的阻力主要取决于患者的血管半径的大小，血流阻力与血管径的四次方呈反比，也就说血管直径缩小为原来的1/2，血管的对血流的阻力就会增加至原来的16倍，而血液的粘滞度主要与患者的血液中的红细胞的数量有关，患者的血液中的红细胞的数量越多，患者的血液粘滞度就越大，患者的血流阻力也就越大[5]。此外，血管壁的弹性也会直接影响到患者的血流阻力，当机体的血管壁受到其他组织与器官病理改变的影响而发生病理改变的时候，患者的血管壁弹性就会减弱，进而导致患者的血流的阻力减小，临床上最为突出的症状就是患者的血压升高。正因为如此，患者的血压也是评价患者的血流动力学变化的指标之一。

3.3 糖尿病对血流动力学的影响

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其主要特征就是患者的血糖水平升高。虽然医疗科技在不断地发展，糖尿病的患者也在不断地增多，人们对糖尿病的认识也不断地深入，但是，目前为止尚未发现糖尿病的根治方法，对于糖尿病的治疗主要是控制患者的血糖水平，延缓或阻遏糖尿病的不良转归。其最终目的就是防止糖尿病的并发症的出现。糖尿病虽然是以患者的血糖偏高为主要临床症状，不会对机体造成直接的损害，但是，长期高血糖的状态会导致患者的血液长期处于高渗状态，如果不对患者的血糖进行控制，将直接导致患者的血管损伤，无论是机体的大血管还是微血管都会受到长期高血糖的影响，这也是糖尿病的出现并发症的直接原因[6]。目前为止，糖尿病是已知疾病谱中并发症最多的一种疾病，其并发症涉及到循环系统、神经系统、泌尿系统、骨骼系统等多个系统。其并发症中死亡率最高的就是循环系统疾病，这主要是由于循环系统疾病的具有起病急、病情变化迅速等特点。糖尿病有关循环系统的并发症则是由于长期高血糖对患者的大血管造成损害导致的，由于糖尿病是一种慢性代谢性疾病，患者的不仅存在血糖代谢障碍，同时，患者的脂类代谢也存在一定的障碍，使血管壁内膜增厚、管壁粥样硬化，最终导致血管壁弹性变差、血管腔变窄[6]。同时，患者高血糖状态也会导致患者的血液粘滞性增加，进而增加患者的血流阻力，改变患者的血流动力学。

3.4 全麻对糖尿病患者血液动力学的影响

该研究结果显示，非糖尿病组的患者在全麻前后血流动力学指标变化不大。因为给患者使用麻醉药物进行诱导之后，患者的肌肉处于松弛的状态，同时患者血管平滑肌也处于松弛的状态，这就导致患者的血管壁松弛，进而对血流的阻力降低了，导致患者的血压降低，这是全麻后患者的一种正常的生理改变，正常情况下，患者即便是处于被麻醉的状态也能对这种生理改变进行自主调节，进而维持机体的生理功能[7]。同时，该研究结果还显示，合并有糖尿病的患者在全麻前后血流动力学指标变化较大，这主要是因为糖尿病的患者本身存在血管病变，患者的血流动力学已经发生改变，在全麻药物的作用下，患者的血管进一步松弛，导致患者的血流阻力进一步减小，所以，患者的血压波动较大。而患者的血液粘滞度没有发生较大的改变，是因为，在患者的进行麻醉诱导之前，已经为患者开通静脉通路并为患者输入一定量的液体，所输入的液体多以复方盐溶液为主，可以起到稀释血液的作用，进一步使患者的血液粘滞度减小[8]。此外，糖尿病还会对患者的神经系统造成一定的损伤，其中最为常见的就是损伤患者的自主神经，这导致患者在全麻后对下降的血压的调节能力减弱，甚至不能依靠患者的自身的调节来维持患者机体内环境的平衡，而需要麻醉医生使用药物来对患者的血压等血流动力学指标进行调节。因此，糖尿病患者在全麻的状态下，一方面由于自身的血管病变以及麻醉药物的的双重作用导致患者的血压下降、心率加快，而糖尿病导致的机体的自主神经损伤对机体的这种变化的调节功能减弱，进而使患者的血流动力学指标出现出现较大的波动。

综上所述，糖尿病的患者全麻的时候机体的血流动力学指标波动较大，在全麻的过程中要注意对患者生命体征的监测，特别是糖尿病病程较长的患者，要防治患者在全麻的过程中并发心血管以外，应及时对患者的血压、心率等进行调节，以保证手术安全以及患者的健康。

[1]王宏伟.糖尿病患者全麻下头高位脑血流速度改变的研究[D].杭州：浙江大学医学院,2009.

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[3]王聪,王丽萍,田秀萍,等.全麻时芬太尼的不同给药方案对老年患者血流动力学及术后苏醒的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(14):3454-3455.

[4]杨飞,王效德.舒芬太尼与瑞芬太尼对老年2型糖尿病患者全麻诱导期血流动力学及血糖的影响[J].健康必读,2012(11下旬刊):36.

[5]韩云飞.全麻联合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者血流动力学的影响[D].大连：大连医科大学,2010.

[6]袁岩,陈祖萍,顾海军,等.不同糖化血红蛋白水平的老年患者气管插管时血流动力学和血糖的变化[J].临床麻醉学杂志,2010,26(10):857-859.

[7]张玉庆,姚慧.全麻复合硬膜外阻滞麻醉对开胸手术血流动力学的观察[J].泰山医学院学报,2009,30(4):297-298.

[8]杨祖悌,薛岩.麻醉方法对食管癌合并糖尿病患者血流动力学及血糖的影响[J].实用癌症杂志,2006,21(2):205-206.