老年2型糖尿病患者并发低钾血症的临床探讨

郭玫 ，刘瑛 ，顾勇 ，3

1.复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240；2.宁夏回族自治区人民医院，宁夏银川 750001；3.复旦大学附属华山医院，上海 200040

伴随着中国老龄化社会进程的加速，老年2型糖尿病发病率的逐年上升[1]及因糖尿病病程的进展伴发的慢性并发症对患者本人，家庭及社会医疗带来了沉重的负担。低钾血症是老年糖尿病患者易于发生及被忽视的并发症之一。严重低钾可造成心律失常，肌麻痹[2]等严重的后果。早期发现和治疗对于老年糖尿病患者的预后具有重要的意义，该文就2011年4月—2014年4月住院治疗的年龄大于60周岁的糖尿病合并低血钾的115例患者的临床资料进行分析总结，并对其产生的机制及处理原则进行探讨以提高临床诊治水平，现报道如下。

表1 115例糖尿病并发不同组别血钾患者临床特点及降糖药物治疗状况

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月—2014年3月收住宁夏自治区人民医院内分泌及综合内科的年满60周岁及以上的2型糖尿病患者115例为研究对象。其中男52.2%(60例)，女 47.8%(55 例)。 年龄 60～82 岁,平均年龄为(69.8±6.6)岁,糖尿病病史1个月~28年,平均诊断糖尿病病史为(9.7±6.2)年。

1.2 诊断标准

（1）2型糖尿病诊断依据2013年《中国2型糖尿病防治指南》[1],（2）血清生化测定使用日本7600-020 HITACHI生化测定仪，以血清钾浓度低于3.5 mmol/L为低血钾症。 其中3.0～3.5 mmol/L为轻度低钾血症，2.5～3.0 mmol/L为中度低钾血症，低于2.5 mmol/L为重度低钾血症[2]。（3）排除标准:①继发性糖尿病者。②痴呆,严重肾功能不全,心功能不全及肝功能不全。③重症感染，酮症酸中毒患者。④已在院外行补钾治疗者。

1.3 临床症状

115例患者中乏力，口干30例；便秘20例；四肢麻木19例；食欲下降，恶心16例；胸闷，心悸10例；无明星症状20例。 出现低钾ECG表现者56例 (48.7%)：T波低平，倒置，甚至出现U波最常见，其次是P-R间期延长，QRS波增宽，少数有典型心律失常及ST段压低。

1.4 方法

回顾性分析符合入选标准患者的空腹血糖，糖化血红蛋白，糖化血清蛋白，空腹胰岛素，空腹C-肽，肾功能、血压情况，周围血管，神经，眼底并发症状况，治疗药物种类、治疗年限,了解当时症状及体征、输液情况，十二导联心电图表现等,力争找出低钾原因。

1.5 统计方法

以SPSS 17.0软件进行统计学分析，分析比较不同程度低血钾组患者的临床特征，根据变量为计数或计量资料应用方差分析(ANOVA)或检验。计算各致病相关因素占全部病例的比率(%)。符合正态分布的计量资料应用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料应用中位数表示。各计量因素与血钾间的相关性检验采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同血钾组别在临床特点上的比较

经实验室检查血钾浓度为2.1~3.4 mmol/L，平均浓度为（2.83±0.61）mmol/L。患者以轻中度低钾血症为主(103例占总数的89.5%)。其中单纯使用胰岛素治疗37例，单纯口服降糖药28例，胰岛素联合口服降糖药50例。长期应用胰岛素治疗的患者占多数(约75.7%)。见表1。

2.2 合并其他慢性疾患状况及可能的低血钾原因

该组糖尿病患者中约108例(94%)合并有2种以上慢性疾病，各种慢性疾患可单独或合并存在,如超过90%此组患者合并有周围血管病变，76%合并有高血压病，56%合并有冠心病，60%此组患者合并有糖尿病周围神经病变和/或中枢神经病变如腔隙性脑梗塞，合并有肾脏病变者40%，眼病者36%，合并支气管肺部疾患者25%，反复低血糖发作者13.0%。可能的低血钾原因及构成比。见表2。

表2 115例老年糖尿病患者低血钾可能原因

2.3 各计量因素与低血钾的相关性分析

患者年龄，糖尿病病程，糖化血红蛋白水平，糖尿病合并其他疾患数目，胰岛素及C-肽水平与低血钾的相关性分析显示，低血钾水平与糖化血红蛋白(r=-0.318,P<0.05),合并症数目(r=-0.406，P<0.05)显著负相关且差异有统计学意义，但与胰岛素水平呈正相关关系(r=0.236，P=0.172)，与 C-肽水平呈负相关关系(r=-0.064，P=0.713)。见表3。

表3 血钾水平与计量变量的相关关系(Spearman Correlation)

3 讨论

3.1 病因分析

钾离子是体内重要的阳离子，对维持细胞的正常代谢、渗透压和酸碱平衡、神经肌肉的兴奋性、心肌的正常功能等有重要意义。根据该文总结老年糖尿病患者低钾血症的发病主要为:钾摄入不足，药物源性和/或内分泌，肾脏因素，使钾排出过多或使细胞外钾向细胞内转移三种因素的混合。分析如下:第一，老年糖尿病患者因消化功能减退，食量减少，或因合并有慢性胃肠疾患引起食欲下降，饮食营养结构不合理，钾摄入减少；并发糖尿病胃肠植物神经功能紊乱，或胃轻瘫时常会影响消化系统功能，引起胃排空延迟等症状，导致钾摄入障碍，引发低钾血症。此组患者中约45.2%合并有此类疾患，其中有1例患者因严重低血钾发生肠麻痹，另有1例合并有神经性膀胱。第二，药物源性低钾:当老年糖尿病患者部分因病史长，血糖长期控制不理想，血糖波动，尤其长期大量应用胰岛素者，一方面用胰岛素治疗糖尿病时，胰岛素促进细胞葡萄糖利用及糖原合成的同时，还直接剌激骨骼肌及肝脏细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，从而使细胞内Na+排出增多而细胞外K+进入细胞增多，钾离子向细胞内转运，促使血钾降低。其次,胰岛素抵抗，或注射胰岛素诱发低血糖与促肾上腺皮质激素(ACTH),皮质醇过度分泌和慢性垂体-肾上腺轴功能紊乱有关[3]，肾上腺皮质激素超量释放，使血钾降低。另一方面,老年糖尿病患者抵抗力弱，易于支气管肺部感染，或大多已有慢性阻塞性肺疾病等疾患，该例患者中有近25%患者合并此类疾患。其发生低血钾与应用抗菌素，如大量使用青霉素及其衍生物后，可由于增加肾远端钠流量导致K+排泄增多，再加上并发高血压，心衰者排钾利尿剂的使用，使机体缺钾。吸入β2受体激动剂，如异丙肾上腺素或沙丁胺醇等，提高Na+-K+-ATP酶活性，输注茶碱等可刺激拟交感胺的释放,还可抑制磷酸二酯酶而增强Na+-K+-ATP酶活性，使细胞外钾向细胞内转移，故也易出现低钾[4]。第三，各种原因引起内分泌调节，肾小管功能障碍使血钾向细胞内转移或尿钾排出增多。如甲亢时甲状腺激素刺激Na+-K+-ATP酶合成，促进钾向细胞内转移，而发生低钾。各种原因所致继发性醛固酮增多而使肾远曲小管和集合管Na+-K+交换增加，因而起排钾保钠的作用，促进肾排钾。由于呕吐，腹泻所致的血容量减少可使醛固酮分泌增多，而醛固酮不仅可使尿钾排出增多，也可使结肠分泌钾的作用加强[5]。临床上以肾小管钠钾转运障碍,继发醛固酮增多，如Bartter或 Gitelman综合征[6],Liddle综合征[7](假性醛固酮增多症,家族性疾病),原发性醛固酮增多症，肾小管酸中毒等所致低钾者不易纠正，需进行尿电解质，醛固酮，肾素，皮质醇,血气分析等检查明确诊断后对症治疗，对于不明原因且难于纠正的低钾血症者需考虑上述疾患。该组患者中发现肾上腺瘤患者共7例，不明原因长期低钾1例，因未能常规行尿电解质，肾素等检查未追踪到最后的诊断结果。

相关分析提示血钾水平与年龄，糖尿病病程呈负相关，即血钾随年龄，病程增长而下降，但无统计学意义。血钾与合并其他疾患的数目，及糖化血红蛋白水平呈负相关且有统计学意义，提示平均血糖的增高及慢性病数目的增多伴随着血钾水平的降低。机体总钾量随生理年龄增长而下降，与老年人钾离子丰富的非脂肪组织逐年减少而含钾离子很少的脂肪组织逐年相应增加有关。而且老年人随着肌肉萎缩，细胞衰老减少，细胞内液较年轻人相对少，故老年人体内保钾能力减弱。该组糖尿病患者中约108例(94%)合并有2种以上慢性疾病，各种慢性并发症可单独或合并存在，尤以心血管及神经系统合并症多见，考虑与使用引起低钾的药物治疗有关。

3.2 诊治体会

由此可见长期血糖控制不理想及多种疾患并存所致机体对钾摄入，排出及细胞内外液钾动态调控的失平衡而使老年糖尿病患者易于发生低血钾。内科医师在诊治老年患者时需常规注意电解质变化。低钾血症可抑制胰岛素分泌，使糖耐量下降，血糖进一步增高，造成恶性循环[8]。另有研究表明低钾血症与高血压的发病及脑血管病的发生有关[9]，且与AMI患者的梗死时间、部位和面积相关，并严重影响患者的预后[10]。可能与低钾血症时反馈抑制醛固酮释放,而醛固酮降低的同时,肾素血管紧张素水平升高有关[11]。另外与低钾引起一氧化氮水平降低和内皮功能受损，影响血管功能有关[12]。

血清钾测定仅仅是反映细胞外液的钾离子浓度,不能正确反映体内钾的总量,但体内的钾离子经常不断地在细胞内与细胞外液之间相互交换，以保持动态平衡。研究表明患有心衰及慢性肾脏疾患的患者血钾低于4.0与住院率及死亡率的增高有关，血钾维持在4.0~5.0 mmol/L为临床相对安全的范围[13]。该文研究表明糖尿病患者易于并发心脑肾等血管神经疾患，血钾水平也应维持于此水平以利于增加胰岛素的敏感性，利于糖尿病的控制。该文因仅为回顾性研究，尚需进行进一步的前瞻性研究明确不同血钾水平对糖尿病患者预后的影响。

总之，老年糖尿病并发低钾血症是综合因素造成的，各因素之间是相互作用的，因此应重视低血钾的早期诊断及预防，鼓励高钾低钠饮食。早期纠正不利因素，适当补钾，综合治疗，预防及避免低钾血症及与其相关的慢性病的发生发展。

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):466-488.

[2] Oram RA,McDonald TJ,Vaidya B.Investigating hypokalemia[J].British Medical Journal,2013(347):5137.

[3]林东源,刘志梅,李剑军,等.2型糖尿病60例下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的变化[J].内科,2009(2):235-237.

[4]Sung CC,Lin SH.Drug-induced hypokalaemia:Part 1[J].Adverse Drug Reaction Bulletin,2012(273):1051-1054.

[5]Greenlee M,Wingo CS,McDonough AA,et al.Narrative review:evolving concepts in potassium homeostasis and hypokalemia[J].Annals of Internal Medicine,2009(150):619-625.

[6]赵蔚菁,陈海冰,包玉倩.Gitelman综合征一例并文献复习[J].上海医学，2012,35(1)：74-76.

[7]武倩琳,田浩明.Liddle综合征[J].国际内分泌代谢杂志,2011,31(5):346-348.

[8]Chatterjee R,Yeh HC,Shafi T,et al.Serum and dietary potassium and risk of incident Type 2 Diabetes Mellitus:The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)Study[J].Arch Intern Med,2010,170(19):1745-1751.

[9]张苏明,褚倩,梅爱农.脑血管病防治研究的回顾,进展与展望[J].中华神经科杂志,2005,38(3):140-144.

[10]华琦,李东宝.低钾血症对急性心肌梗死患者预后的影响[J].中华老年心脑血管病杂志,2006,8(9):582-584.

[11]王朋波,张书信.低钾血症与胰岛素抵抗[J].医学信息,2013(3)：163-164.

[12]Reungjui S,Roncal CA,Mu W,et al.Thiazide diuretics exacerbate fructose-induced metabolic syndrome[J].J Am Soc Nophrol,2007，18(10):2724-2731.

[13]Bowling CB,Pitt B,Ahmed MI,et al.Hypokalemia and outcomes in patients with chronic heart failure and chronic kidney disease:Findings from propensity-matched studies[J].Circulation:Heart Failure,2010(3):253-260.