病案资料在法医活体检验鉴定中的作用

病案资料在法医活体检验鉴定中的作用

万佳丛瑞娟

湖南省人民医院，湖南长沙410005

摘要：目的：对病案资料在法医活体检验鉴定中的作用进行评价分析。方法：对于相关伤者发生损伤的有关材料进行系统的整理，通过举例的方式，对病案资料与法医活体检验间的具体关系进行说明。结果：在法医活体检验鉴定过程中，病案资料是一项十分重要的文证资料，可为法医准确做出法医学鉴定提供可靠的参考依据，同时是检察法医文证审查的一项重要内容。结论：对病历实施规范化的疏泄，做好质量监测，可保证病案资料在法医检验鉴定过程能够具有更高的严肃性和科学性，值得关注。

关键词：病案资料；法医活体检验鉴定；审查；价值

中图分类号：D919.4

作者简介：万佳(1984-)，湖南株洲人，法医学硕士，法医师，湖南省人民医院，研究方向：法医临床学。

在法医活体检验鉴定的过程中，病案资料的真实性与准确性将会对判断工作产生直接或者是间接的影响[1]。本文出于对病案资料在法医活体检验鉴定中的作用进行探讨的目的，从法医对病案客观性审查的常用直观法、综合分析法几个方面进行了阐述，详见下文。

一、直观法

这里所说的直观法指的是依照病案的实际来源和书写的规范性是否标准，字迹涂抹情况等判断病案资料的客观性。

(一)对病案来源审查

对由当事人提供的病案是否是由正规的符合要求的具有相关资质的医疗单位开具进行认真仔细的核对。这样做的原因主要是由于，一些江湖游医和个体医生多数无正规培训与学习的经历，医学知识肤浅片面，对患者伤情的描述缺乏客观性，不是十分的全面，有时甚至会夸大伤情以及损伤程度，因此，法医对这类病案资料不适宜直接采纳，需要亲自进行仔细的核对与调查，对病案的情况进行认真的核实，也可以委托一些具有资质的可行度高的单位负责进行调查与核实工作，在核实清楚后作为鉴定依据[2]。然而对于一些由正规有相关资质的医院所开具的病案而言，如果没有疑点，调查核实工作也必须进行。

对于相关的法医而言，在这一工作过程中不仅要为案件的侦查和破获寻找一些科学的、可靠的、客观的依据，从而能够让命案可以真想大白，与此同时法医还肩负了鉴定的重要职责，为相关的受害者实施科学的、快速的、准确的、客观的伤情鉴定。这与广大群众的切身利益有着非常密切的关系，可以对执法的公正性和党与政府的形象进行维护，由此可知，法医肩负的职责是神圣的。法医工作者应时刻做到严以律己，让事实说话，绝不徇私枉情，真正做到秉公执法。

(二)病案书写规范性审查

病历书写有统一的规范和要求，正规的具有相关资质的医疗单位所书写的病历，和出具的各项相关辅助性检查的报告单，均会采取《病历书写基本规范》[3]所要求的固定性格式，如果在实际工作中由伤者方面提供的病案的书写格式不规范，或没有医师签名，法医就必须对出现这一现象的原因进行详细的询问与检查。在多年的实践工作中发现，在病案资料上没有医师签名的原因主要包括以下几点：①医生在书写的过程中出现疏忽大意，忘记在病案书写完成后签上自己的名字；②病案不真实；③伤者伪造。因此在实际工作中，对于存在上述问题的不规范病案，法医不得将其作为鉴定依据。

(三)病案书写时间审查

病案书写的时间应该与当事人的实际受伤的时间保持吻合，如果病案资料上所显示的伤者就诊治疗时间是在当事人受伤前，则出现这一现象的原因主要为病案上所记载的伤者的伤情不属于此次纠纷涉及到的内容；其次由于医生在工作的疏忽大意，使得相关的时间记录出现严重的错误。如果是病案资料没有能够被及时进行真实客观的记录，则很容易造成记录时间差错。如果是病案上所显示的伤者就诊治疗日期在当事人受伤后，且日期相差较长，则导致出现这一情况的主要原因包括[4]：①伤者的伤情严重程度相对较轻，在受伤之后没有及时的医疗机构接受治疗，在发现对方已经住院，或是已经向法院提出诉讼请求之后，才到相关的医疗机构就医，以便减轻自己的法律责任；②伤者在受伤后经济能力不足，没有及时就医，拖延了治疗时间，在不得不就医时方筹钱去医院；③当事人是在纠纷发生之后受伤。

(四)对病案与就诊医院吻合性和涂改情况审查

在受伤之后大多数伤者都后会选择就近就医，如果是伤者所提供的病案资料上显示的医院在外地，则相关的法医就必须对其进行仔细的调查与核对，对伤者是否在受伤以后真的到外地的医院就医进行核实，如果核实的结果显示伤者没有去外地的医院就医，则很有可能是当事人的伤势较轻，与外地其他医院的相关工作人员较为熟识，弄到一份伪造病案，企图蒙骗法医，因此，如果发现当事人病案与就诊医院不相符的时候，就需要对伤者进行及时的严格的追问，或者是进行详细的追踪调查，未经核实不得对其予以认定[5]。

法医在实际工作中还需要对病案资料是否有相关涂改进行仔细的审查。有时候会碰到伪造或改造的病案，此时法医需要对病案进行认真的审查，对病案的具体真伪进行客观的判断。对于一些存在明显涂改的病案，尽管会采取模仿笔记方式造假，但是通过细心仔细的观察仍然可以发现其中存在的涂改之处，字迹结构以及匀称程度等均会存在一定的差别。

二、综合分析法

(一)病案内容与法检所见吻合性核查

法医对伤者展开客观并且全面的活体检验，这是对病案资料真伪进行鉴别的一个关键。伪造的假病案多数情况下与法医活体检验所见是矛盾的，主要表现在：病案所记载的损伤部位与法医检验所见不一致，病案记载的损伤程度与法医检验所见不一致。若是存在上述不一致的现象，则应对出现该现象的原因进行及时的查找，核实清楚，对病案的真伪进行分辨。

(二)病案内容与伤者主诉吻合性审查

在实际工作中，法医可以通过对伤者进行反复的审问，来对病案资料是否是真实客观的进行审查和判断。审查工作的内容主要包括一下几个方面[6]：①伤者在问询过程中所述的实际受伤部位与病案资料中所记载的损伤部位的一致性，如果是两者之间存在加大出入或者完全不相同，则可以初步的推断该病案资料属于伪造的病案；②对伤者在询问过程中所述的致伤物、致伤方式等与病案资料所记录的内容的相符程度进行仔细的审查；③对伤者在询问过程中自述的症状表现与医院病案资料中所述的伤情诊断结果是否符合进行审查。

三、病案失实对法医鉴定的影响

法医在对人体损伤展开鉴定的过程中，多数情况下需要对被鉴定人受伤当时的情况进行了解，尤其早期临床症状。以人体伤害鉴定标准的规定为依据，多数损伤是以受伤当时情况为依据展开损伤程度进行鉴定，譬如说消化道穿孔、破裂，血气胸、失血性休克等。多数治愈后在进行鉴定的损伤以及伤残程度评价，同样也需要具备准确的病案材料作为参考。由此可知，一份完整并且准确的病案材料对于法医鉴定的意义有多重要。若是病案失实，则会给法医的鉴定工作造成严重的困难。

[参考文献]

[1]依伟力，刘大荒，李刚，等.23例法医活体损伤鉴定中CT造假图像的识别[J].刑事技术，2010，21(01)：1167-1169.

[2]吴林长，周文镛，袁永生，等.扼颈损伤的法医临床学鉴定21例分析[J].法医学杂志，2010，22(01)：564-567.

[3]江家荣，黄冰峰.利用法医学检验方法侦破伪装意外高坠骗赔案件[J].海峡科学，2014，22(11)：332-334.

[4]匡金枝，聂同钢，杨智，等.法医物证DNA自动化检验技术体系的研究[J].中国法医学杂志，2009，18(03)：389-392.

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[6]王婕，章凡，朱春霞.病案资料信息化管理的思考[J].西南军医，2010，19(03)：9032-9035.