不同手术入路治疗高龄贲门癌分析

郭考辰，韩运明，张秀军，刘保林，孔令军，吕振江

(河北省赞皇县中医院，河北 赞皇 051230)

不同手术入路治疗高龄贲门癌分析

郭考辰，韩运明，张秀军，刘保林，孔令军，吕振江

(河北省赞皇县中医院，河北 赞皇 051230)

目的 探讨不同手术入路在高龄贲门癌患者中的应用效果，为临床治疗提供依据。方法 回顾性分析62例高龄贲门癌手术患者的临床资料，根据手术入路分成观察组和对照组，观察组35例为上腹正中入路，对照组27例为左胸后外侧入路。比较2组手术时间、术后住院时间、术中出血量、清扫淋巴结数、切缘癌阳性率、吻合口瘘发生率、心肺并发症发生率及围手术期病死率等指标。结果 观察组手术时间、术后住院时间、术中出血量心肺并发症发生率及围手术期病死率均明显低于对照组(P均<0.05)。结论 经腹入路切除贲门癌创伤小，对患者呼吸和循环系统干扰轻，可降低围手术期并发症和病死率，清扫腹腔淋巴结较彻底，有利于患者的身体恢复，提高患者生存质量，是高龄贲门癌患者首选手术入路。

高龄贲门癌;手术入路

贲门癌是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线上下约2 cm范围内的腺癌[1]。它是胃癌的特殊类型，但是又与其他部位的胃癌不同。由于其组织学为腺癌或黏液腺癌，放射治疗几乎无效，化学治疗效果也甚微，所以手术切除是目前主要的治疗方法[2]。贲门作为食管和胃连接处，癌肿生长的性质多样，手术术式的选择亦有多种[3]。对于高龄贲门癌患者(≥70岁)，由于其多复合多种慢性疾病、身体功能衰退、心肺功能降低、中晚期病例多、术后并发症发生率高，同时老年人贲门癌又具有生长速度慢、分化好的腺癌多、恶性度低、手术切除率高的特点。为了既能够达到良好的术野显露，尽可能做到原发灶的彻底切除和淋巴结的彻底清扫，又能够减少创伤，缩短手术时间，对心肺功能影响小，减少术中术后并发症的发生，以达到降低术后并发症发生率，提高根治性切除率及长期生存率[4]，利于患者整体康复，笔者探讨了高龄贲门癌不同手术入路的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组62例高龄贲门癌患者，均经胃镜取活检病理证实为贲门癌。其中男38例，女24例。依据手术入路将患者分成观察(经腹)组(35例)和对照(经胸)组(27例)。其中观察组男23例，女12例；年龄70～75岁，平均73.1岁；从发病到就诊时间1～10个月，平均5.37个月；临床表现为进食梗阻感26例，上腹不适、隐痛7例，伴黑便1例，伴呕血、消瘦1例。并存高血压病19例，冠心病9例，糖尿病2例，慢性气管炎7例，肺气肿3例，肺源性心脏病2例，脑梗死3例，贫血22例，低蛋白血症8例；并存疾病26例占74%，其中并存1种疾病3例占8%，2种及以上疾病者23例占66%。对照组男15例，女12例；年龄70～75岁，平均73.5岁；从发病到就诊时间1～9个月，平均5.07个月；临床表现为进食梗阻感21例，上腹不适、隐痛2例，伴黑便3例，伴呕血、消瘦1例。并存高血压病13例，冠心病6例，糖尿病4例，慢性气管炎4例，肺气肿5例，肺源性心脏病4例，脑梗死1例，贫血14例，低蛋白血症4例；并存疾病者19例占70%，其中并存1种5例占18%，2种及以上疾病者14例占52%。2组性别、年龄、临床表现、并存疾病等比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.2 方法 2组均在气管内全麻下行贲门癌根治术。观察组采用上腹正中切口，从剑突上2～3 cm开始，沿正中线下行，绕脐左侧，止于脐下2～3 cm。入腹后，首先探查Douglas窝有无转移癌结节，腹主动脉旁有无肿大淋巴结，再探查脾门、胰尾区有无转移，肝脏有无转移结节，再探查癌肿大小、边界等，可行根治切除术的，切口安放腹壁开张器，同时于肋弓处使用框架悬吊拉钩，获得良好的膈下显露。根据癌肿大小、浸润程度、转移扩散情况，决定行近侧胃大部切除术还是全胃切除术，或者联合脏器切除等。术中于贲门上两侧分离切断迷走神经，沿食管裂孔向脾上极方向横行切开膈肌约10 cm，拉开膈肌，进入左侧胸腔，游离食管下段，清扫110，111组淋巴结，下段食管可游离出约8～10 cm长度，应用管型消化道吻合器，使食管能够切除足够长度，吻合快捷安全。35例患者中，行近侧胃大部切除22例，全胃切除术13例。全胃切除术中，行联合切除脾脏3例，联合切除胰体尾脾2例。术后均行病理检查证实，肿瘤按照PTNM分期，Ⅱ期13例，Ⅲ期17例，Ⅳ期6例，无Ⅰ期患者。术后均行多参数监护、吸氧、抗感染及营养支持治疗，肠蠕动恢复后(2～3 d)进流食；日引流量小于10 mL后拔出腹腔引流管(5～7 d)，同时对症治疗并发症和复合病，7～11 d拆除缝线，9～13 d出院；出院后1个月，根据患者的恢复情况辅以化疗，一般6个疗程。对照组采用左胸后外侧入路，右侧卧位，选取左侧胸壁第7 肋间切口进胸，游离食管至左侧下肺静脉水平，打开膈肌，充分游离胃，于癌肿上下大于5 cm 处行食管胃切除，胃食管(或者食管空肠)弓下吻合。清扫胃左血管旁、贲门旁、胃周淋巴结，清扫隆突下、下段食管旁、下肺韧带淋巴结等。27例患者中，行近侧胃大部切除术19例；全胃切除术8例。全胃切除术中，联合切除脾脏2例，联合切除胰体尾脾1例。术后均行病理检查证实，肿瘤按照PTNM分期，Ⅱ期11例，Ⅲ期14例，Ⅳ期2例，无Ⅰ期患者。术后均行多参数监护、吸氧、抗感染、营养支持治疗，肠蠕动恢复后(2～4 d)进流食；日引流量小于10 mL后拔出引流管(腹腔引流管5～7 d，胸腔引流管9～11 d)，同时对症治疗并发症和复合病，11～14 d拆除缝线，13～17 d出院；出院后1个月，根据患者的恢复情况辅以化疗，一般6个疗程。2组患者均进行了消化道重建，全胃切除术行食管空肠吻合，胃大部切除术行残胃和食管吻合。

1.3 观察指标 比较2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术中清扫淋巴结数、切缘癌阳性率、吻合口瘘发生率、心肺并发症发生率及围手术期病死率等指标。

2 结 果

2.1 2组各手术指标比较 2组清扫淋巴结数、上切缘癌阳性率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，但心肺并发症发生率、手术时间、术中出血量、术后住院时间、围手术期病死率比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组各手术指标比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 术后随访 2组患者均进行了术后随访。观察组35例无围手术期死亡病例；出院后访失3例，10例死于心脑血管疾病及肺病，9例2年后出现转移症状，13例(37%)健在。对照组27例围手术期由于严重心肺并发症2例死亡；出院后访失1例，8例死于心脑血管疾病及肺病，9例2年后出现转移症状，7例(26%)健在。

3 讨 论

贲门癌是发生在食管与胃交界处的恶性肿瘤，有别于食管癌。本研究显示，高龄贲门癌有如下特点：①中晚期病例多。且高龄患者反应迟钝，发现较晚。②合并症、并发症多，本组合并疾病的发生率为73%。③病变范围大，手术范围大。④术后并发症发生率高。⑤老年人贲门癌生长速度慢，分化好的腺癌多，恶性度低，手术切除率高。因此，外科手术仍是主要治疗手段，可采用经左胸、胸腹联合及经腹切口等多种手术径路。经左胸手术，食管侧易于切除，但对心肺功能要求较高，创伤大，肺部感染发生率高[5]，可引起术后低氧血症，而低氧血症是导致术后心肺并发症的主要原因[6]。胸腹联合入路对胸腹腔显露较好，手术操作方便，但其手术创伤较大，术后并发症多，恢复慢，现已较少采用。研究表明，贲门癌的转移以腹腔为主[7]，而上腹部正中切口能够彻底清扫腹腔淋巴结，明显降低围手术期并发症，在框架悬吊拉钩配合下，能够良好显露膈下及上腹部，术中于贲门上两侧分离切断迷走神经，沿食管裂孔向脾上极方向横行切开膈肌后可以进入左侧胸腔，基本可以满足肿瘤切除和胸部淋巴结的清扫。经腹入路手术在心肺并发症发生率、手术时间、术中出血量、术后住院时间、围手术期病死率等方面均明显低于对照组。同时，经腹入路更加有利于患者康复，患者下床早、进食早、拔出引流管早、拆线早。考虑其原因是经腹入路创伤小，不进胸腔对心肺功能的影响小[8]，有利于术后咳嗽排痰和肺的膨胀，减少了肺不张及肺炎的发生；且直视下游离胃不发生扭转，长度足够，无张力，血运佳，保证了吻合口无张力缝合，故术后并发症少，恢复快，住院时间短[9]，术后生存质量较优，而且该手术方法根治彻底性较好，腹腔淋巴结清扫较完全，腹部框架悬吊拉钩和一次性吻合器的应用，能够切除足够长度的食管，大大降低了术后复发率，提高了远期生存率[10-12]。

综上所述，高龄贲门癌患者由于年龄原因，心肺功能较差，体质虚弱，对手术的耐受性降低，经胸手术对心肺功能要求较高，导致部分患者无法耐受，术后心肺并发症增多，围手术期病死率增高；经腹手术可以减少对心肺等重要脏器的扰动，减少手术创伤，减少手术中及手术后恢复的风险，具有其一定的优势。笔者认为，贲门癌患者应做好充分的术前准备，评估手术风险，针对患者的不同情况选择合理的手术方式，务必做到综合评估利弊，以肿瘤的根治治疗为目的，保障手术安全性及降低手术并发症的发生率为准则，同时考虑患者的整体康复、术后生活质量和远期生存率来合理选择手术术式。经上腹正中切口入路在术野暴露，彻底清扫腹腔淋巴结，减少心肺并发症，提高患者耐受力及提高根治率等方面均具有明显优越性。因此，本文认为经上腹正中入路是高龄贲门癌患者的手术首选入路。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.21.029

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1008-8849(2015)21-2358-03

2014-12-01