心脏穿透伤的救治分析

辛少伟+马朝晖+梁兵+杨宇+高峰+李建忠

摘要：目的 探讨心脏穿透伤的诊断与救治方法。方法 对我院51例心脏穿透伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 抢救成功49例，死亡2例，抢救成功率96.1%。结论 建立健全的救治流程，开辟绿色通道，迅速明确诊断，避免过多检查，缩短术前时间，及时开胸手术并加强术后管理是提高心脏穿透伤患者抢救成功率的关键。

关键词：心脏；穿透伤；手术；救治

心脏穿透伤是胸心外科的急危重症，死亡率高达60%以上[1]，如及时准确处理，存活率高达80%～90%[2]。对于心脏穿透伤患者，迅速判断病情，建立静脉通路，及时手术治疗是抢救成功的关键。我院自1985年～2013共收治心脏穿透伤患者51例，现分析讨论如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组51例，男47例，女4例，年龄15～58岁，平均年龄32岁，其中44例为刀刺伤，枪弹伤3例，改锥伤1例，工作时钢钎蹦溅伤1例，吞食钢针刺破心脏2例。刀口位于右胸11例，左胸40例，其中伤及右心室34例，左心室8例，右心房6例，左心房2例，主动脉根部1例。合并血气胸42例，合并肋骨骨折10例。1例为在国外被枪击后未行手术，6个月后回国在我院行手术治疗， 发现子弹穿透右心房镶嵌于室间隔上，在右心房与壁层心包之间存在大量条索状纤维粘连。其余50例均行急诊开胸手术。

1.2方法 对有失血性休克症状及心包填塞症状的患者，通过急诊绿色通道迅速施行手术；病情稳定，血压、心率平稳的患者，可根据情况行床旁X线或彩超，进一步明确损伤情况后再急诊手术。本组患者均行开胸手术。一般认为根据刀刺伤口部位选择左或右前外侧开胸切口[3]。我们切口多取左4肋间前外侧切口，方便快速进入胸腔并能够理想地处理左房、左室、右室前壁的心脏裂口，必要时可双侧开胸。

手术操作：迅速开胸进入胸腔，吸引器吸引胸腔积血的同时找到心包破裂口，并剪开心包，迅速清除积血块，探明心脏破裂部位。若裂伤较小可用手指压迫止血或用心耳钳夹闭伤口，并用带垫片的双针无损伤线褥式缝合。心壁裂口较大时，可用手指插入裂口暂时止血，先在裂口周围作一荷包缝合，关闭裂口后再用带垫片的双针无损伤线褥式缝合。靠近冠状动脉的裂伤，采用缝针经冠状动脉下潜行的方法行褥式缝合。

2 结果

51例心脏穿透伤患者成功治愈49例，死亡2例，抢救成功率96.1%。其中1例因主动脉根部撕裂性损伤，术中失血性休克死亡；1例因左心室破裂口较大且前后壁贯通伤导致失血性休克死亡。1例因关胸时发生室颤并心脏骤停，二次开胸心脏按压复跳后，发现合并面动脉损伤出血。

3 讨论

迅速判断病情，及时手术是救治心脏穿透伤的关键。心脏穿透伤临床一般分为急性失血性休克型、急性心包填塞型和迟发性心包填塞型。对于以血压下降、心率加快等为症状的急性失血性休克型应迅速建立静脉通路并进行扩容。Westaby[4]等认为对于表现主要为Beck 三联征（即低血压、颈静脉怒张、心音遥远[5]）的心包填塞型，不建议首先大量扩容，应先控制出血后再扩容，否则会加重心脏压塞。抢救成功的关键在于迅速判断病情，缩短术前时间，及时手术。切忌因做过多检查而延误治疗时机。我们的经验是：对有明显失血性休克或心包填塞症状的患者，应在建立静脉通路的同时直推手术室手术，以缩短术前时间，提高抢救成功率。对于到达医院时已处于濒死状态或心脏骤停时间短暂的患者，应立即行床旁或急诊科手术室开胸探查术，这时挽救患者唯一有效地救治措施[6]。本组中1例男性学生被刀刺伤左胸部，入院时心跳停止，仅有微弱电生理活动。直接急诊室开胸行胸内心脏按压，最终心脏复苏并抢救成功，随访至今存活良好，能胜任日常工作。

麻醉以浅的气管内插管全身麻醉为宜。体位选取平卧位或左胸垫高位。切口多取左4肋间前外侧切口，便于迅速进入胸腔，操作简单，距心包、心脏伤口最近，能够理想的处理心脏裂口。同时，也便于探查胸壁、肺、膈肌和腹腔脏器损伤。对于小的冠脉分支的损伤为抢机会生命可以直接缝扎，对较大的分支损伤有条件的可同时行冠状动脉搭桥改善心肌缺血。有异物存留的患者应该在开胸手术后再拔出异物，以免突发不可抑制的大出血。可以先在异物周围进行荷包缝合后后再拔出异物，这样可以有效控制出血。若患者心脏出现室颤或停搏，应在堵塞心脏伤口同时采取胸内心脏按压、胸内电击复律、给予药物等，争取早期心脏复苏并迅速修补完心脏[7]。心脏裂伤处理后，可触摸心壁，心壁震颤是心内结构损伤的迹象，如能确诊，可在体外循环下进行手术治疗。如无法确诊，术后要及时查心脏彩超，以发现有无合并心内结构损伤[8]。

心脏穿透伤患者因为大量失血使组织器官长时间处在缺血、缺氧的状态，会导致组织器官不同程度的损害，不利于术后恢复。所以术后应加强监护，注意脑部、肝肾等器官的保护，预防脑水肿、肝肾功能衰竭等的发生，以提高抢救成功率及愈后生活质量。

我们认为建立健全的救治流程，开辟绿色通道，迅速明确诊断，避免过多检查，缩短术前时间，及时开胸手术并加强术后管理是提高心脏穿透伤抢救成功率的关键。

参考文献：

[1]何鹏.重症胸部创伤救治[M].第2版.北京：人民军医出版社，2002：164-168.

[2]涂远荣，林敏.心脏创伤40例救治[J].中国急救医学，2000，7（20）：266.

[3]吴孟，吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.人民卫生出版社，2009：2026.

[4]Westaby R. Resuscitation in thoracic trauma[J].Br J Surg，1994，81：929-931.

[5]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.人民卫生出版社，2008：321-322.

[6]McMonagle MP. Stab wound to the heart； an easy diagnosis with EKG and CXR[J] . J Trauma， 2005，58（2）：421-422.

[7]Gao JM， Gao YU， Wei GB， et al. Penetrating cardiac wounds：principles for surgical management[J].World J Surg，2004，28（10） ：1025-1029.

[8]Howell N， Steeds R， Pagano D. Severe tricuspid regurgitation following a stab to the heart[J]. Heart， 2005，91（2）：165.

编辑/哈涛