血浆同型半胱氨酸、D-二聚体水平与缺血性结肠炎关系的临床研究



血浆同型半胱氨酸、D-二聚体水平与缺血性结肠炎关系的临床研究

许俊王萍*胡颖

上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院消化内科(202150)

背景：缺血性结肠炎(IC)临床表现缺乏特异性，早期易误诊、漏诊。同型半胱氨酸(Hcy)是血栓形成的危险因素，D-二聚体(D-D)是反映凝血和纤溶活化的分子标记物。目的：探讨血浆Hcy、D-D水平与IC的关系。方法：纳入2012年1月—2014年1月上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院收治的IC患者72例作为IC组，并纳入同期健康体检者65名作为对照组。根据临床表现和内镜特征对IC组患者的病情严重程度进行评分，分为轻、中、重三组。记录患者12 h缓解率和住院天数。IC组于入院第1天检测血浆Hcy和D-D水平，并于3个月和6个月后复测血浆Hcy水平；对照组随机检测1次血浆Hcy和D-D水平。结果：入院第1天，血浆Hcy水平在IC轻、中、重度组间差异显著(P<0.05)，随病情严重程度加重而升高；血浆D-D水平仅在轻度组与重度组间差异显著(P<0.05)。IC组入院第1天和3个月后的血浆 Hcy水平显著高于对照组(P<0.01)，但6个月后两组间差异无统计学意义(P>0.05)。IC组与对照组间血浆D-D水平差异无统计学意义(P>0.05)。结论：血浆Hcy水平有助于IC的诊断和病情评估，而血浆D-D水平不能作为评判IC病情的有效指标。结合IC患者的临床表现和内镜特征建立的病情评分系统可用于评估IC疾病严重程度。

关键词结肠炎, 缺血性；半胱氨酸；D-二聚体；内镜检查；预后

缺血性结肠炎(ischemic colitis, IC)是肠壁血流灌注不足导致的以肠壁发生急性或慢性缺血性损害为主要表现的一类疾病。该病常见于50岁以上的中老年人群，临床表现主要为腹痛、腹泻、便血、发热等，粪便检测可见红细胞或隐血阳性[1-2]。由于IC临床表现缺乏特异性，早期易误诊、漏诊。目前IC的诊断主要依靠临床表现和结肠镜检查，尚缺乏可用于筛检或预测该病的实验室指标。同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)是甲硫氨酸去甲基化过程的相关产物，可使机体处于血栓前状态，是血栓形成的危险因素[3]。D-二聚体(D-dimer, D-D)是交联纤维蛋白经纤维溶解酶水解后的一种特异性降解产物，血浆D-D水平升高提示有血栓形成和纤溶发生。本研究通过检测IC患者的血浆Hcy和D-D水平并分析其间的关系，探讨两者对IC疾病诊断和病情评估的价值，以期为IC的临床诊治提供理论依据。

对象与方法

一、研究对象

纳入2012年1月—2014年1月上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院收治的IC患者72例，所有患者均有腹痛、便血等症状，且在入院48 h内经结肠镜和组织病理学检查确诊为IC。排除标准：①门静脉高压致肠系膜静脉血栓引起的肠缺血；②一年内发生急性血栓性疾病以及高危人群，如急性脑梗死、肺栓塞、心肌梗死、深静脉血栓；③3个月内有重大手术；④妊娠期妇女，服用避孕药物；⑤合并严重器官功能衰竭；⑥患有精神类疾病。纳入同期健康体检者65名作为对照组。研究方案经医院伦理委员会批准，所有入组者均签署知情同意书。

二、病例分组和监测指标

根据临床表现和内镜特征对IC组患者的病情严重程度进行评分，分为轻、中、重三组，1~5分为轻度，6~9分为中度，10~11分为重度(表1)。内镜表现分级标准参考相关研究[4-6]：Ⅰ级，节段性肠壁黏膜充血水肿、糜烂，病变范围不超过右半结肠；Ⅱ级，病变处形成溃疡，和(或)病变范围超过右半结肠，但未达全结肠；Ⅲ级，病变处形成炎性假瘤，致肠腔狭窄，和(或)病变范围达全结肠。患者入院后接受抗凝治疗。记录患者12 h缓解率和住院天数。

三、血浆Hcy和D-D水平检测

IC组于入院第1天空腹抽取静脉血检测血浆Hcy和D-D 水平，并于3个月和6个月后随访、复测血浆Hcy水平。对照组随机检测1次血浆Hcy和D-D水平。Hcy水平的检测采用全自动化学发光分析仪(日立7600型)；D-D水平的检测采用 ELISA双抗体夹心法，ELISA试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司。

四、统计学分析

表1　IC病情严重程度评分标准

结果

一、一般情况

IC组72例患者中男51例，女21例，年龄40~80岁，平均(72.3±0.7)岁。对照组65名健康体检者中男41名，女24名，年龄40~80岁，平均(76.3±0.5)岁。IC组与对照组间性别构成、年龄、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病)等差异均无统计学意义(P>0.05)。72例IC患者中轻度组31例，中度组26例，重度组15例。

二、IC轻、中、重度组血浆Hcy、D-D水平和预后

入院第1天，血浆Hcy水平在IC轻、中、重度组间差异显著(P<0.05)，随病情严重程度加重而升高；血浆D-D水平仅在轻度组与重度组间差异显著(P<0.05)。IC重度组12 h缓解率、住院天数以及6个月内复发率与轻、中度组相比差异显著(P<0.05)，轻度组与中度组间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

三、IC组与对照组血浆Hcy、D-D水平比较

IC组入院第1天和3个月后的血浆 Hcy水平显著高于对照组(P<0.01)，但6个月后两组间差异无统计学意义(P>0.05)。IC组与对照组间血浆D-D水平差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

讨论

IC临床表现轻重不一，治疗方案和预后亦有所不同。轻症IC多为一过性， 通常在1~3个月内恢复。 重症患者经积极处理，约半数可在24~48 h内缓解，1~2周后病变愈合，严重者3~7个月后愈合，少数患者发生不可逆损害，需手术治疗[2，7]。目前对IC疾病严重程度的判断尚缺乏统一标准。本研究通过临床表现联合内镜特征，以评分的方式对72例IC患者的疾病严重程度进行分级，将患者分为轻、中、重三组，发现重度组的12 h缓解率、住院天数、6个月内复发率与轻、中度组相比差异显著，但轻度组与中度组间无明显差异，提示该评分系统对重度IC患者具有较好的鉴别效应，对轻、中度患者的鉴别效应较弱，可能与轻、中度患者在治疗上无明显差异且能自行缓解有关。

表2　IC患者入院第1天血浆Hcy、D-D水平和预后±s)

Hcy与血栓性疾病有关，可参与动脉粥样硬化的发生，损伤血管内皮细胞，影响血小板功能和凝固状态，促进低密度脂蛋白氧化并刺激血管平滑肌细胞增殖，目前已成为临床判断心血管疾病预后的指标之一[8]，但鲜有研究探讨其与IC间的关系。Munjal等[9]通过建立小鼠模型研究高Hcy血症与肠系膜血管重建的关系，发现高Hcy血症可激活基质金属蛋白酶-9，降低二甲基精氨酸二甲胺水解酶和内皮一氧化氮合酶水平，从而增加肠系膜血管压力，减少肠系膜血流。本研究结果显示，血浆Hcy水平在轻、中、重度IC患者间差异显著，且随疾病严重程度加重而升高，提示血浆Hcy水平有助于判断IC患者的疾病严重程度。进一步的分析显示，IC患者血浆Hcy水平在入院时高于正常人群，3个月后较入院时有所下降，但仍高于正常人群，6个月后与正常人群相比无明显差异，提示血浆Hcy水平升高是IC的敏感性指标，经抗凝治疗后水平下降，病情稳定后可降至正常。

D-D不存在于正常人血液中。当体内有血栓形成时，机体纤维蛋白溶解系统被激活，发生继发性纤溶，随即产生D-D，其为反映凝血和纤溶活化的分子标记物。本研究结果显示，IC患者的血浆D-D水平仅在轻、重度组间差异显著，在IC患者与正常人群间无明显差异，提示血浆D-D水平不能作为评判IC病情的有效指标，可能与血浆D-D水平仅与凝血和纤溶有关，而IC发病并非由单一因素所致有关。

综上所述，本研究结果表明，血浆Hcy水平有助于IC的诊断和病情评估，而血浆D-D水平不能作为评判IC病情的有效指标。结合IC患者的临床表现和内镜特征建立的病情评分系统可用于评估IC疾病严重程度，尤其对重度IC具有较好的鉴别效应。本研究的不足之处在于样本量较小以及大部分为轻、中度患者。后期研究需扩大样本量，纳入更多的重度患者，进一步证实血浆Hcy对IC的诊断价值，并拟将血浆Hcy和其他有诊断价值的生化指标纳入IC病情评分系统，完善IC病情评估体系。

参考文献

1 王俊萍，邹兵，杜意平，等. 缺血性结肠炎的临床特点和转归[J]. 海南医学院学报, 2010, 16 (2): 229-232.

2 Berland T, Oldenburg WA. Acute mesenteric ischemia[J]. Curr Gastroenterol Rep, 2008, 10 (3): 341-346.

3 Loscalzo J. Homocysteine-mediated thrombosis and angiostasis in vascular pathobiology[J]. J Clin Invest, 2009, 119 (11): 3203-3205.

4 周鋆. 缺血性结肠炎[M]//徐富星. 下消化道内镜学. 上海： 上海科学技术出版社, 2011: 209-214.

5 孙达龙，陈凤媛，潘勤聪，等. 缺血性结肠炎诊治现状[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2014, 9 (23): 987-989.

6 温育鹏，曾涛. 缺血性结肠炎的临床及内镜特点分析[J]. 临床和实验医学杂志, 2010, 9 (22): 1699, 1701.

7 缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)写作组，中华医学会老年医学分会，《中华老年医学杂志》编辑委员会. 老年人缺血性肠病诊治中国专家建议[J]. 中华老年医学杂志, 2011, 30 (1): 1-6.

8 黄静，苏平. 血浆同型半胱氨酸与缺血性脑卒中病因分型及预后的关系研究[J]. 当代医学, 2011, 17 (17): 71-73.

9 Munjal C, Givvimani S, Qipshidze N, et al. Mesenteric vascular remodeling in hyperhomocysteinemia[J]. Mol Cell Biochem, 2011, 348 (1-2): 99-108.

(2015-05-04收稿；2015-06-02修回)

Clinical Study on Relationship between Plasma Levels of Homocysteine, D-Dimer and Ischemic ColitisXUJun,WANGPing,HUYing.DepartmentofGastroenterology,ChongmingBranchofXinHuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai(202150)

Correspondence to: WANG Ping, Email: jane-wp@yeah.net

Background: Misdiagnosis and missed diagnosis of ischemic colitis (IC) in its early stage are frequent because of lacking specific clinical manifestations. Homocysteine (Hcy) is a risk factor for thrombosis and D-dimer (D-D) is a molecular marker of coagulation and activation of fibrinolysis. Aims: To investigate the relationship between plasma levels of Hcy, D-D and IC. Methods: A total of 72 IC patients from January 2012 to January 2014 at Chongming Branch of Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine were enrolled in this study. Sixty-five healthy subjects were served as controls. Disease severity of IC was evaluated by a scoring system based on clinical manifestations and endoscopic features, and the patients were assigned into mild, moderate and severe groups. 12 h remission rate and hospitalized days were recorded. Plasma levels of Hcy and D-D in IC group were detected on admission, and plasma levels of Hcy were reexamined at the third month and sixth month after admission. Plasma levels of Hcy and D-D in control group were randomly detected. Results: Plasma level of Hcy on admission was significantly different among mild, moderate and severe IC groups (P<0.05), and showed an increasing trend along with the disease severity; however, significant difference in plasma level of D-D was found only between mild and severe groups (P<0.05). Plasma levels of Hcy in IC group on admission and at the third month after admission were significantly higher than those in control group (P<0.01), but no significant difference was found between the two groups at the sixth month after admission (P>0.05). No significant difference in plasma level of D-D was found between IC group and control group (P>0.05). Conclusions: Plasma level of Hcy is helpful for the diagnosis and severity evaluation of IC, however, plasma level of D-D could not be served as an effective index to evaluate IC. The scoring system based on clinical manifestations and endoscopic features could be used to evaluate the disease severity of IC.

Key wordsColitis, Ischemic;Cysteine;D-Dimer;Endoscopy;Prognosis

通信作者*本文，Email: jane-wp@yeah.net

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.12.009