呼吸道疾病40例误诊为胃食管反流病临床分析

沙正凯 王利江 李红义 张祥杰 翟成凯

呼吸道疾病40例误诊为胃食管反流病临床分析

沙正凯 王利江 李红义 张祥杰 翟成凯

目的 探讨胃食管反流病(GERD)以呼吸道症状为临床表现的诊治情况及发病机制。方法 以呼吸道症状为临床表现的胃食管反流病患者40例, 行胃镜检查和(或)24 h食管pH监测、质子泵抑制剂(PPI)试验等治疗, 观察治疗效果。结果 确诊的40例患者经给予PPI及促动力药物、胃黏膜保护剂治疗4～6周后25例临床症状基本消失, 所有患者经胃镜复查, 食管炎症消失, 黏膜恢复正常, 其余病例继续巩固治疗2周后全部临床治愈。结论 胃食管反流病由于其临床表现的多样化, 部分患者消化道症状较轻或缺如, 而以呼吸道症状为主, 临床易误诊或漏诊, 呼吸科医师应加强对胃食管反流病临床表现及发病机制的认识, 以减少误诊、漏诊。

胃食管反流病；呼吸道疾病；误诊

胃食管反流病(GERD)是常见的胃肠动力学紊乱性疾病,其主要症状是反酸、烧心、吞咽困难等, 典型的胃食管反流病的诊断并不困难, 但由于其临床表现的多样化, 部分患者消化道症状较轻或缺如, 而以呼吸道症状为主, 给临床诊断带来一定的困难, 极易误诊为呼吸道疾病。本组40例以呼吸道症状为主的GERD患者中, 大部分曾多次经耳鼻喉科或呼吸内科长期、反复治疗, 而病情无明显好转。现对本院2008～2013年呼吸内科收治的以呼吸系统症状为主要表现的胃食管反流病患者40例进行分析, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以呼吸系统症状为主要表现的GERD患者40例, 其中男24例, 女16例；年龄20～70岁, 平均年龄45.5岁。主要症状：慢性咳嗽32例, 胸痛26例, 咽部不适10例, 反复发作性哮喘6例。

1.2 方法 全部病例经过详细询问病史、查体、X射线胸片、纤维支气管镜、肺部CT、鼻窦拍片等检查以明确诊断, 均给予抗生素、止咳化痰药物治疗, 五官科检查未发现异常。其后全部给予胃镜检查及食道功能检查, 结果均符合GERD, 并给予抑酸药物奥美拉唑胶囊20 mg, 2 次/d口服, 促进胃肠动力药物莫沙必利片5 mg, 3 次/d口服；胃黏膜保护剂胃铋镁颗粒1包, 3 次/d口服, 4～8周为1个疗程。同时嘱咐患者床头抬高15 cm, 睡前3 h不进食, 戒烟酒, 避免高脂肪饮食。

2 结果

治疗后1周慢性咳嗽、胸痛、咽部不适、反复发作性哮喘均有不同程度改善, 治疗2周后大部分患者症状明显缓解, 4～6周后25例临床症状基本消失, 所有患者经胃镜复查, 食管炎症消失, 黏膜恢复正常, 其余病例继续巩固治疗2周后全部临床治愈, 随访4周无复发者。

3 讨论

GERD是指胃、十二指肠胃内容物反流入食管, 对食管黏膜刺激造成损失, 从而引起的临床症状或食管炎症的综合征。典型的临床表现结合胃镜及24 h食管pH监测诊断较容易；但以呼吸道症状为主的GERD其症状不典型, 加之部分患者内镜检查可无食管炎症改变(即非糜烂性胃食管反流症), 以及因十二指肠内容物的反流, 导致24 h食管内pH监测为阴性等；以咳嗽、胸痛等症状为主要表现的GERD极易与呼吸系统或心血管系统疾病相混淆［1］。以咳嗽、哮喘为突出表现者, 更易误诊为“支气管炎”或“支气管哮喘”［2］。部分患者仅有喉部不适, 而就诊于耳鼻喉科［3］。

在GERD的发病机制中, 胃肠动力紊乱导致反流物进入食管、喉部及支气管造成黏膜损伤或为其发病基础。GERD消化道外症状的发生机制主要包括迷走神经反射、气道微吸入、反流物直接刺激及神经肽的参与等。尤其夜间睡眠时,迷走神经兴奋, 胃酸分泌增加以及平卧体位等均使反流更加严重, 最终导致病情迁延不愈反复发作, 使临床诊断更为困难, 所以GERD已经不仅仅是胃、食管问题, 其消化道外表现正越来越受到关注, 其诊断与治疗尚存在一定难度。近年来食管外的症状随着人们对GERD的认识及重视不断提高, 目前已成为国内消化系统研究的热点［4］。大约10%的GERD患者伴有呼吸道症状, 并无烧心、反流、胸骨后不适等典型症状, 故易漏诊。现将GERD引起慢性咳嗽、胸痛、哮喘可能的发病机制分析如下。

3.1 GERD被认为是继咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征引起慢性咳嗽的第三大原因。咳嗽是由一个复杂的神经反射弧导致的, 胃内容物反流误吸入气管, 直接刺激气管、喉部的感受器可能是引起咳嗽的主要机制；另外通过刺激食管感受器和传出路的反射弧介导, 刺激该反射弧而引起咳嗽。

3.2 以胸痛为主要突出表现的GERD易与心血管系统引起的胸痛混淆而导致误诊。因为食管病变刺激C8～T10与心脏病变引起刺激T1～4, 在体壁和皮肤上的定位相互重叠, 所以临床可见食管病变引起的食管源性疼痛与心绞痛的疼痛均可放射至上胸部、下颌部或上肢等部位。因此对于胸痛的老年患者不能以心肺疾病解释时或治疗反复时, 即使无GERD症状,亦应高度警惕反流性食管炎的可能性。

3.3 GERD导致哮喘的可能机制为：①胃食管反流物刺激气管迷走神经感受器引起支气管痉挛；②胃食管反流物可通过刺激食管黏膜敏感受体兴奋迷走神经感受器, 反射性引起支气管痉挛, 从而诱发或加重哮喘；③反流物刺激气管神经感受器引起支气管痉挛；④反流物使支气管反应性增高, 增强了哮喘患者的敏感性。

对久治不愈的慢性咳嗽、哮喘、胸痛及咽喉部炎症患者,必须考虑是否存在GERD, 在以呼吸道症状为主, 按呼吸道疾病治疗无效的患者, 应考虑GERD的可能, 并应进行相应检查。如没有检查条件, 对疑似患者进行试验性联合用药治疗也不失为诊断GERD的一种安全、简便、有效的依据, 联合用药治疗同时也是治疗GERD的有效方法, 值得临床推广应用, 有助于诊断, 对于临床工作者来说, 可减少漏诊和误诊的机会, 提高胃食管反流病的检出率。呼吸科医师应加强对GERD临床表现及发病机制的认识, 对临床资料进行综合性分析, 扩张诊断思路, 慢性咳嗽、胸痛、哮喘不仅涉及呼吸系统疾病, 还与消化、神经、心血管、耳鼻喉多专业疾病相关,临床应综合考虑以避免GERD引起的呼吸道症状被误诊、漏诊。

［1］ 柯美云, 王子时, 邓美蓉, 等.52例心绞痛样胸痛的诊断和治疗.中华内科杂志, 1993, 32(5):295-297.

［2］ 罗金燕, Forichon J, Minaire Y.慢性支气管炎哮喘与食管疾病关系的临床研究.中华结核和呼吸杂志, 1989, 12(3):135.

［3］ 曹芝君.胃食管反流的咽喉部表现.国外医学(消化系统病分册), 1999, 12(2):67-69.

［4］ 王建军, 朱峰, 王仁杰.以咽喉炎为主要表现的胃食管反流病35例临床分析.临床消化病杂志, 2007, 19(1):49.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.031

2014-11-14］

453000 河南省新乡市第一人民医院呼吸与危重症科

张祥杰