腰椎退行性滑脱症的治疗

石善龙

·综述·

腰椎退行性滑脱症的治疗

石善龙

退行性腰椎滑脱症是引起中老年患者腰腿疼痛的主要原因之一, 多数患者非手术治疗有效, 对于非手术治疗无效, 有手术指征的患者, 其手术方法仍存有争议, 现就其治疗进行综述。

腰椎退行性滑脱症；非手术治疗；手术治疗

腰椎退行性滑脱是指一个椎骨在另一个椎骨上滑移的脊椎退行性病变, 多为L4椎体及椎弓一起在L5之上向前滑移［1］,不伴有脊椎神经弓的损伤, 滑移程度有限, 很少超过15%, 滑脱一般发生在50～60岁, 当伴有神经压迫症状时, 称为腰椎退行性滑脱症, 患者多于60岁左右出现症状［2］。

1 发病机制

腰椎退行性滑脱一般发生在50～60岁, 好发于L4与L5节段, 下腰段脊柱向前凸, 其所受的剪切应力不断增加, 长期的椎间盘退变、关节突关节的磨损、以及周围韧带的退变,不能有效的抑制剪切应力［3］, 导致出现滑脱。退变性腰椎滑脱女性多于男性, 男女比例大约是1：6。目前认为腰椎退行性滑脱的发病因素有：①关节突关节角, 滑脱节段的关节突关节角, 更趋向于矢状位［4］；②退行性变椎间盘不能抑制剪切应力；③肥胖增加了剪切应力；④内分泌因素, Imada［5］发现卵巢切除术后的女性, 发病率高。椎体的滑脱使椎管矢状径减小, 椎管及侧隐窝狭窄, 引起马尾及神经根的压迫, 产生疼痛。

2 临床表现及检查

本病的主要症状是腰背部疼痛, 一般这种疼痛呈持续性,反复发作多年, 疼痛可通过休息缓解, 疼痛可放散至大腿后外侧, 但与神经根症状和体征不同［6］。另一种是下肢的间隙性跛行, 长时间站立或行走后出现下肢疼痛, 下蹲、卧位休息后疼痛缓解。再一种表现是单侧神经根性疼痛, 疼痛行走时加重, 休息时缓解。

本病的体格检查可以是非特异性的。在滑脱严重的患者可触及棘突间的“台阶感”［7］。腰部的活动范围通常是正常的,神经功能检查可显示神经功能障碍。

X线检查可发现椎体滑脱, 一般不超过Ⅱ度、椎间隙变窄、关节突关节增生。CT、MRI可显示椎管、侧隐窝狭窄的程度, 硬膜囊受压的程度, 这对于减压及融合节段的选择有非常重要的意义。

3 非手术治疗

并非所有的腰椎退行性滑脱均需手术治疗, 至少60%的患者经保守治疗症状是可以获得缓解［8］。有急、慢性腰背痛症状的退行性椎体滑脱的患者, 非手术治疗是首选［9］。非手术治疗方法有以下几种。

3.1 卧床休息与非甾体抗炎药 卧床休息可减轻椎间隙变窄、椎间孔变小、黄韧带皱褶等对硬膜囊和神经根的压迫,有利于改善硬膜囊和神经根的血运, 有利于局部急性无菌性炎症的消退。非甾体抗炎药可减轻组织炎症, 对缓解疼痛非常有效。该类药物副作用主要有胃、肠道不良反应。

3.2 手法 推拿手法治疗本病的原则在于：改善腰肌高张力状态, 恢复腰稚稳定, 改善腰椎承重力线［10］。手法可以缓解肌肉痉挛, 改善局部血液循环, 促进炎症吸收, 并能有效扩大椎管矢状径, 减轻神经压迫, 从而缓解症状［11］。

3.3 中药治疗 《金匮翼》中关于“瘀血腰痛”多责之于“瘀血”, “肾主腰脚, 其经贯脊络肾” , 肝肾不足是本, 外邪侵袭,血滞经络是标。治宜补肝肾, 强筋骨, 活血化瘀为主。宋代许叔微对腰腿痛主张甘温滋润补肾法。由此可见, 许多文献对腰腿痛的认识多以肾虚为本。治疗多为补肝肾强筋骨、活血化瘀、祛风除湿为主。王书君等［12］采用加味补阳还五汤以补肝肾强筋骨、活血化瘀, 联合手法治疗本病, 取得了较好的效果。其他一些中药外治法, 例如熏蒸、外敷也有活血化瘀、补肝肾强筋骨作用。

3.4 其他治疗 有氧锻炼、腰背肌肉的等长收缩锻炼可恢复腰背肌肉良好的功能可限制本病的进一步发展。佩戴支具可使疼痛缓解, 但长期佩戴可导致腰背肌肌力减弱。硬膜外注射可缓解患者下肢症状, 但容易复发, 且存在椎管内感染、神经损害的风险。

4 手术治疗

目前认为退行性腰椎滑脱症的患者, 出现神经卡压症状,经非手术治疗无效者, 应予手术治疗。手术治疗的目的是解除神经压迫、重建及维持脊柱的序列和稳定性［13］。手术方法包括减压、减压并侧后方融合、前路椎间融合、减压内固定融合。

4.1 减压 减压可以解除退行性腰椎滑脱患者神经受压的因素, 以缓解神经症状。因此单纯减压指征为：单纯根性痛或根性痛为主；腰椎Ⅰ度滑脱, 滑脱椎体无失稳；有侧方椎管狭窄, 在不破坏脊椎稳定性情况下解除神经根压迫。减压的范围应包括关节突关节的内侧部分, 至少应保留上关节突外侧的1/3, 避免影响脊柱的稳定性［14］。何勍等［15］采用单纯椎板开窗、椎管潜行扩大术治疗Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症, 早期疗效较好, 但中远期效果下降, 未发现术后有进行性椎体滑脱。刘保华等［16］报道了单纯椎管减压治疗退行性腰椎滑脱, 对腰椎的稳定性影响显著。对于单纯减压的中、远期疗效, 目前研究较少, 需要进一步的研究, 以指导选择合适的治疗方法。

4.2 减压并侧后方融合 腰椎融合的目的主要是解决因失稳导致的腰痛。因此, 在腰痛为主、Ⅱ度滑脱、动力位X片显示滑脱椎失稳、减压导致脊椎失稳的患者需要融合。研究显示减压加融合较单纯减压的长期疗效更好［17］, 一项前瞻性研究显示内固定可以提高融合率, 但临床疗效并未因融合率的提高而改善［18］, 同时也带来了与内固定有关的并发症。目前是否使用内固定进行融合仍然存有争议。

4.3 前路椎间融合 前路椎间融合通过椎间隙的撑开植骨融合, 可恢复椎间隙高度, 复位滑脱以及增加椎管面积和椎间孔容积, 以达到间接减压目的。Takahashi等［19］研究显示前路椎间融合术治疗腰椎退变性滑脱有较好的远期疗效。Satomi等［20］将退变性滑脱分为3期。在病变早期引起症状的原因主要是下关节突的前移, 通过前路椎间融合恢复椎间隙高度并使滑脱复位, 产生间接减压。而第3期下位椎体的上关节突增生引起临床症状, 前路椎间融合不能产生减压效果。

4.4 减压内固定融合 减压的目的是消除神经症状, 融合的目的是缓解腰痛, 内固定的目的是促进植骨融合、复位滑脱、矫正畸形。许多研究显示内固定能提高融合率, 但是否能改善临床效果还不明确, 况且内固定也带来了许多相关并发症, 因此对于退行性腰椎滑脱是否需要内固定的争议很大。Fischgrund的一项随机对照研究显示使用内固定能提高植骨融合, 但不改善临床效果。毛国庆［22］比较了41例退行性腰椎滑脱行减压融合的患者使用和不使用内固定的结果, 结果显示使用和不使用内固定在治疗腰椎退行性滑脱患者的疗效无明显差异。但是, 郭立新报道了29例不稳定性退行性腰椎滑脱并椎管狭窄症的治疗结果, 15例采用椎板减压后外侧融合术, 14例采用椎板减压椎间融合内固定术, 结果显示,椎板减压后外侧融合术的患者腰椎假关节发生率较高, 术后中期疗效明显下降, 椎板减压椎间融合内固定术的患者术后中期疗效无明显改变。因此需要进一步研究来明确内固定使用的指征。

总之, 退行性腰椎滑脱症是引起中老年患者腰腿疼痛的主要原因之一, 退行性腰椎滑脱症的非手术治疗方法多、并且费用低、安全, 患者容易接受。多为综合性治疗, 可以互相补充其不足, 大部分患者取得满意疗效。但是也存在资料不完善, 多为回顾性研究且随访期短, 可信度低。为进一步验证非手术治疗本病的疗效, 还需临床实验来明确。对于非手术治疗无效、有手术指征的患者, 是否需要融合及是否需要内固定仍存在分歧, 尤其对于是否使用内固定争议很大。因此需要进一步的实验研究, 建立科学、合理的指针, 指导对不同患者采用合适的治疗方法。

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2014-09-03］

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