超声引导下PTCD对恶性肝脏囊性病变的预后影响及治疗安全性分析

黄毅斌 谢宗贵 端学军 胡萍香 龙莎 朱玉峰

恶性肝脏囊性病变的产生与胆管异位存在一定的相关性，起源于肝内迷走胆管[1]。有文献提示，肝囊肿生长相对缓慢，大部分患者无明显症状表现，合并感染者可能出现发热、腹部疼痛、畏寒等症状[2]。针对肝脏囊性病变的传统治疗主要采取手术方案，包括囊肿切除术与开窗引流两种方式，但有文献提示，行囊肿切除术预后较差，甚至可能导致患者术后残疾，恢复时间慢，复发率较高[3]。也有报道显示，在恶性肝脏囊性病变患者的临床治疗中，应用超声引导下经皮肝胆穿刺置管引流方案，不仅操作便捷，给患者带来的痛苦少，同时有其感染率低、并发症发生少的优势，但对优化引流质量、提高穿刺置管成功率的探究依然是临床领域研究的重点课题。基于此，为进一步证实超声引导下PTCD在恶性肝脏囊性病变患者中的应用效果，背面院对近年来收治的30例患者进行了探究性研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年1月-2014年1月收治的30例恶性囊性病变患者作为研究对象。本组纳入研究的所有肝脏囊性病变患者均为恶性病变，患者均失去手术治疗机会，存在恶性病灶与肿瘤，术后均已形成不同面积的血灶与转移灶，病情相对比较严重，可能危及患者生命安全，必须立即接受治疗与处理。临床症状均表现为不同程度的发热、寒战、上腹部疼痛。排除凝血功能障碍，严重肝肾衰竭、严重精神疾病患者。其中男21例，女9例；年龄28~70岁，平均（47.4±0.9）岁；病程4~10年，平均（7.3±0.1）年；肝癌经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）术后肿瘤坏死并发肝脓肿16例，肿瘤坏死液化8例，胆汁瘤4例，胃间质瘤术后肝转移灶出血液化2例；其中单发25例，多发5例；共计病灶41个，左叶6个，右叶35个；超声检查提示病灶面积8 mm×46 mm~108 mm×86 mm，12例患者呈多房性。

1.2 治疗方法 所有患者均采用经皮肝穿刺胆管置管引流疗法。术前均接受常规检查，包括生化检查与血常规检查，作碘过敏实验，手术3 d前均肌注维生素，术前4 小时作常规禁水禁食处理。穿刺置管引流前，对所有对象均行超声诊断，定位囊性病变范围，确定病灶大小，制定最佳进针点位，确定进针深度与路径。选择偏粗、直的胆管穿刺胆管，确保穿刺点胆管直径超过0.4 cm，预估穿刺深度在4~5 cm左右，并严格根据患者胆管扩张情况确定右支与左支系统。穿刺前行常规消毒处理，铺洞巾，作局部麻醉，使用5 mL分子量为2%的利多卡因作穿刺针道麻醉。并在超声指导下，于囊性病变部分置入PTC针，观察超声显示器，确保穿刺针抵达腹壁深层部分后，嘱患者屏息，调整穿刺针，进入扩张胆管，查看超声声像图回声情况，在穿刺针尖抵达扩张胆管后，拔出针芯，配合使用注射器实施抽吸减压操作，在液性物流出停止后，在超声指导下，沿胆管，经由穿刺针将导丝插入囊性病变部位，抵达肝胆梗阻部分，退出穿刺针，保留导丝，以导丝为通道，插入扩张器，通道扩张后置入引流管，固定于靶区后，退导丝，引流病变部分液性物体，辅助使用生理盐水冲洗。对肝外胆道超声图像显示不佳，胆汁引流不畅者，则在X线透视机的指导下，调整导丝与置管位置，并注入泛影葡胺，在确保X线片显示胆管树影像后，终止注射，辅助使用大号J型导丝沿显影抵达梗阻部分，作胆汁引流处理。对伴感染患者，则加用抗生素，同时配合对应的营养支持疗法。

1.3 观察指标 记录所有首次穿刺与PTCD置管成功率。对患者实施为期6个月的随访调查，观察其治疗有效率，分析预后情况及并发症发生率。

2 结果

2.1 所有恶性肝脏囊性病变患者穿刺及置管成功率 25例单发肝脏囊性病变患者，首次成功穿刺23例，成功率为92.00%，二次全部穿刺成功，二次成功率为100%；其PTCD首次置管成功率为88.00%（22例），二次全部成功。5例多发囊性病变者首次穿刺与置管成功率均为80.00%，二次均全部成功，提示采取PTCD置管成功率较高，可行性强。

2.2 恶性肝脏囊性病变患者临床治疗效果 随访半年结果提示，单发患者临床控制9例（36.00%），显效11例（44.00%），好转2例（8.00%），无效3例（12.00%），总有效率为88.00%。多发患者临床控制1例（20.00%），显效2例（40.00%），好转1例（20.00%），无效1例（20.00%），总有效率为80.00%。4例无效患者中，2例治疗2个月后，病灶大小无明显变化，放弃治疗；2例患者有病灶内有出血表现，且出血量较治疗前增大明显，治疗后无明显改善，于治疗4个月后死亡。

2.3 并发症 单发患者中1例腹部出现剧烈疼痛，1例胆道出血，1例感染；多发患者中有1例患者出现腹部剧烈疼痛，1例胆道出血。

3 讨论

临床上对肝脏囊性病变患者的传统治疗主要采取外科手术方案，包括囊肿切除与开窗引流两种，但对恶性肝脏囊性病变患者行囊肿切除术，操作相对困难，人体胆管解剖结构比较复杂，且附近有大量的重要血管，对手术视野可能产生一定的影响，若稍有不慎极可能造成患者残疾，且操作失误，则可能导致囊腔内内容物扩散至腹腔或其他相邻部位，加重患者的病情，影响其治疗。加之大部分恶性肝脏囊性病变患者均已错失根治性手术治疗时机，同时受到肝脏恶性病变的影响，大部分患者胆管多存在闭塞或狭窄表现，若未及时采取治疗措施，可能导致肝功能衰竭，造成病情进展，影响患者的生存质量。

PTCD是在PTC（经皮经肝胆道造影）基础上发展衍生的穿刺引流技术[4]，多适用于胆管癌、胰头癌、肝门区转移癌等无法行根治手术治疗的患者中。传统经皮经肝胆道造影穿刺相对盲目，准确度比较低，较易累及附近重要血管，且在传统CT引导下，操作相对繁琐，无法实现实时操作，且存在一定的辐射，影响操作者与患者的身体健康。伴随医疗科技的快速发展，当前在肝脏疾病的诊断中，超声检查已得到广泛应用，在恶性肝脏囊性病变患者的临床治疗中，采取超声引导下PTCD方案，实现了传统经皮活检到盲目穿刺到超声引导下穿刺的进步与飞跃，当前二维超声可清晰显示病灶直径1~2 cm的肝脏局限性病变，而彩色多普勒超声，则可实现对肝脏局灶性良恶性肿瘤及弥漫性肝病的血流信号诊断，且安全性较高，定位方便，有其微创性优势。大量文献均报道证实其具备较高的穿刺成功率，可基本满足临床需求。

在恶性肝脏囊性病变患者的临床治疗中，采用超声引导下定位穿刺置管引流方案，属于有效的姑息性范畴，治疗原则在于重构人体胆汁引流通道，降低胆道压力，进而延长患者的生存期限，改善其肝功能，超声引导下PTCD方案不仅可清晰显示患者肝内胆管的走势与扩张程度，同时可动态监测穿刺针的移动过程，可最大限度避免伤害病灶周围重要血管，治疗痛苦小，患者依从性好，穿刺成功率高，术后并发症少，安全性高[5]。一般而言，人体肝脏位置较为表浅，体积比较大，在超声引导下，作穿刺置管引流，可尽量避开肝脏附近重要血管及大胆管，定位准确，灵敏度高，优势明显。

本研究中入选的大部分患者其肝脏囊性病变内容物较浓稠，且少数伴血块与坏死肿瘤块状物，若采用传统静脉导管与血管内猪尾导管实时引流处理，可能由于管道过细，较易出现引流不畅及阻塞等不良反应。有文献提示，引流管过粗或过细，均可能造成引流不畅与梗阻，同样可能提升治疗的危险性，导致并发症发生率提高，影响患者的预后水平[6]。

当前多数文献报道经皮肝穿刺置管引流成功率在80.00%左右，且患者病死率与并发症发生率均明显低于传统手术引流[7]。也有学者认为，对合并肝硬化、肝癌、全身感染患者不宜进行PTCD引流处理，属PTCD禁忌证[8]。但本研究通过对纳入肝癌患者行无水乙醇注射治疗，配合囊性病变抽吸后，患者原位肿瘤已基本得到控制。因此，认为肝硬化、肝炎及肝癌并非实施PTCD治疗的绝对禁忌[9]。在患者原位肿瘤得到控制及自身耐受性允许的条件下，可接受PTCD治疗。而针对伴肿瘤坏死块的患者而言，在行PTCD治疗时，为保障引流的顺畅，必须重视穿刺置管的位置及导管的选择，尽可能选择硬度适当、多侧孔，头端卷曲的导管类型，避免导管滑脱[10]。一方面，导管头卷曲可避免引流端口吸附于肝脏脓肿壁区域，防止导管脱落；另一方面，导管不透X线，可在透视指导下明确导管位置，确保引流通畅。对部分疑似肿瘤内存在活性物质或病理报道结果提示存在肿瘤细胞的恶性肝脏囊性病变患者，则可在引流顺利的前提下，注入适量抗癌药物，不仅可促进肿瘤组织坏死、液化，排出患者体外，同时可控制肿瘤进展[11]。而对另外部分存在分隔的多房脓肿患者，则可加入适量的尿激酶，促进纤维蛋白的降解，防止肝脏黏膜粘连，促进脓液流出[12]。同时对合并胆囊内容物坏死并伴出血表现的患者，则需作彻底引流，随后在囊腔内注入适量的止血药物，避免再次出血，但必须控制药物使用剂量，一般不超过50 mL[6]，同时辅助作静脉止血处理。且在治疗过程中，一般大部分患者在置入穿刺引流管后，可能有部分空气进入囊腔内，引起感染[13]。因此，在临床操作时，需尽可能避免空气进入穿刺管，对部分多囊病变患者，则尽最大限度减少置管数，保障治疗的安全性。

一般PTCD术后较易出现感染、出血、胆漏等并发症。据报道显示，PTCD术后患者胆道出血的发生率为3.0%~4.5%，常见于穿刺过程中或完毕后6 h左右[14]，在患者出现胆道出血后，一般提倡将引流管退出1.3 cm左右，进而延长夹闭导管时间，同时辅助使用适量甲硝唑注射液作冲洗处理，以确保胆汁继续引流，对出血量较多的患者，则需撤管，作止血处理后，重置引流管。感染则常见于置管后几周内，多于大肠杆菌感染相关，患者临床多表现为寒战、高热、白细胞增多等症状，严重者则可能出现败血症与肝脓肿，因此，为降低术后感染发生率，需定期更换引流管，同时冲洗胆管，避免胆汁逆流，配合使用一定量的抗生素。胆漏则与反复穿刺及引流管脱落相关，为避免胆漏发生，必须配合超声作定位穿刺引流。本组研究中，患者在出现出血、感染、胆漏等并发症后均给予对症处理，症状得到改善。

此外，也有大量研究报道证实，超声引导下PTCD穿刺置管可动态显示病灶囊性病变的界限与范围，定位囊性病变的实质，可为穿刺置管提供较好的路径选择，奠定良好的技术保障，有效提高穿刺置管的成功率。同时超声引导有其较高的分辨率，有较高的鉴别价值，可清晰显示穿刺整个过程，有较高的准确度，可明显提高首次穿刺成功率，且其并发症发生率较低，无X线辐射影响，可明确鉴别胆管与病灶组织附近血管，在一定程度上保障了穿刺的安全性。且超声引导下穿刺置管可准确定位置管位置，可避免引流不畅，减少引流管阻塞的发生率，为患者的后期治疗提供了便捷。

在本组研究中，单发与多发患者首次穿刺成功率均达到80.00%以上，与早期相关研究报道内容基本一致，且随访结果提示，其治疗有效率同样高达80.00%，提示在恶性肝脏囊性病变患者的临床治疗中，应用PTCD方案，有其较高的治疗效率，预后较好，术后并发症发生率低，安全性较高。且其操作相对简便，对患者创伤小，给患者带来的痛苦少，值得推广。

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