品管圈活动在降低昏迷患儿院内压疮发生率中的应用

李艳琴 何然 张伟 白玉 李莉

基础护理学阐述压疮的发生是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良，致使皮肤失去正常功能，引起组织破损和坏死，也称“压力性溃疡”[1]。压疮一旦发生，不仅会增加患者的痛苦和经济负担，而且影响疾病的康复。国内外已将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一[2]。2012年7月本院PICU将品管圈活动应用于降低昏迷患儿院内压疮发生率中，取得较满意的效果。品管圈（quality control circle， QCC）是1962年由日本石川馨博士所创，是指从尊重人性出发，以全员自动参与为基础，以质量为中心，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感，最终让社会受益而达到质量持续改进的一种管理途径[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本科2012年1-12月收治的69例危昏迷患儿压疮发生情况作为研究对象，其中2012年1-6月份的昏迷患儿37例，其中男23例，女14例，年龄2.8~12.4岁，平均（6.52±3.56）岁，Glasgow评分≤3分（深昏迷）者5例，≤7分（浅昏迷）者11例，11分（意识障碍）者21例，设为品管圈活动前对照组。2012年7-12月份的危重患者32例，其中男19例，女13例，年龄1.11~11.6岁，平均（5.96±3.85）岁，Glasgow评分≤3分者6例，≤7分者12例，11分者14例，设为品管圈活动后组，两组患者的年龄、性别、病情危重程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立活动小组 成立品管圈活动小组，小组成员共7人，其中主管护师3名，护师4名，平均年龄28岁，选一名业务骨干为组长，其余成员根据个人特长分派任务，护理部主任为辅导员，负责监控活动开展过程，把握全局。

1.2.2 确定活动主题，选定圈名、圈徽 活动小组运用头脑风暴的形式，经过讨论，共计列出了6个问题点，通过每位圈员对上级政策、重要性、迫切性、圈能力的评分，“降低昏迷患儿院内压疮发生率”为本次活动主题。“亚历山大圈”选为本次活动的圈名，亚历的同音字就是压力，对患者而言，压力是压疮形成的原因之一，压疮形成的这个压力，形容像山一样大了，对医护人员而言，有“鸭梨”才会有动力，一定要将工作压力化为动力，为孩子的健康、医院的发展做出更大的贡献。

1.2.3 现状调查 QCC小组对本科室2012年1-6月份收治的昏迷患儿压疮发生情况进行现状调查并汇总，大家运用头脑风暴法分析讨论昏迷患儿院内压疮发生的原因，找出问题所在，以鱼骨图的形式表述出昏迷患儿发生压疮的诸多因素有：（1）患者自身因素：感觉缺失，可以使人体对伤害性刺激毫无反应；低蛋白血症，组织灌注不足，人体循环不良，国内外学者均认同营养不良是导致压疮发生的内因之一[2]。（2）工作人员因素：护理人员压疮预防知识掌握不足，对压疮隐患缺乏预见性，患者病情发生变化时，护士观察不细致，未及时对患者皮肤进行再评估；责任心不强，翻身间隔时间长，床垫潮湿更换不及时，翻身时未抬起患儿；护理人员少，工作强度大，护理人员的数量是保证护理质量的前提[4]；操作方法不当，使用冰帽大小不合适，直接在冰帽中添加冰块，冰帽内层可触及棱角分明的冰块，可对头部造成局部压迫，造成局部血液循环障碍 。

1.2.4 对策拟定 （1）评估：压疮的预防和处理需要一个整体过程，包括评价、计划和风险的降低，压疮评估量表可对患者发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析，以协助筛选易于发生压疮的患者[5]。应用压疮危险因素评估量表是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分[6]，对评估<16分者，在床头悬挂“压疮预报”的警示标识，填写“难免压疮上报表”由护士长上报护理部，护理部定期随访，并给出指导意见每班评估并记录。评分17~24分者科内登记，讨论制定护理措施。品管圈小组成员每天进行督查，动态评估，并督促责任护士积极做好防护措施。（2）全身治疗：对于低蛋白血症的患者，根据患者营养状况，在治疗原发病的同时补充充足的高热量、高蛋白、高维生素及微量元素食物，确保患者的营养[7]。（3）加强质量控制，实行弹性排班，增加治疗高峰期人员力量，利用医院内有效的护理资源有效、合理的分配，使护理工作达到事半功倍的效果[8]。新进人员专人带教，严格床头交接班。开展压疮管理知识培训，将新理论、新知识应用到压疮管理护理实践中，每月进行效果评价[9]。（4）完善患者压疮管理流程，制定压疮护理操作规范。建立压疮预报登记本，以便及时了解预报压疮患儿的转归情况，修订了压疮评估流程，班班进行压疮评估，使护理措施更具连贯性、动态性。将护理程序引入重症患者压疮管理，持续改进护理防范措施。合理使用冰帽，在冰帽中加入适量的冰水，使冰块处于游离状态，减少冰块对局部的压迫或，溶化后的冰水不必及时放掉，冰帽与头部间留有间隙，避免直接接触。床铺皱褶，有渣屑或搬动患者时拖拽扯拉患者，都能产生较大的摩擦力[10]。保持床铺平整，床单潮湿及时更换，为患儿翻身时注意抬起患儿，动作轻柔。压力是压疮发生的主要外源性因素之一[11]，定时翻身是缓解局部受压的主要预防措施，翻身频率需根据患儿的病情给予每1小时或每30分钟翻身1次。对评估<16分者，尽早使用气垫床。（5）组织实施及检查，对策实施后，各组员按照制定的措施来实施该品管圈活动，每周由圈长组织成员集中1次，汇总各小组成员的意见，到底有没有效果，笔者通过有形成果和无形成果进行一一效果确认，通过对改善前、改善中、改善后3个时段的数据进行查检，了解品管圈开展后昏迷患儿的压疮发生情况，再次分析原因，对存在的问题及时调整措施，并更新措施实施，保证该活动的顺利开展。（6）根据压疮分期，采取针对性治疗护理措施：①Ⅰ期压疮：局部红斑，皮肤完整。对已发生Ⅰ期压疮不要按摩，应立即解除压迫用枕头、棉圈等物把受压部位周围垫起，让受压部位悬空避免再次受压，局部可冰敷或涂擦2%碘酊。2%碘酊不但能使局部皮肤老化，又能有效杀菌，临床使用能起到遏制压疮发生[12]。②Ⅱ期压疮：皮肤紫红，水泡形成。行局部减压。小水泡用厚滑石粉包扎减少摩擦，让其自行吸收，局部悬空待干。对大水泡先消毒皮肤，在水泡最低位用5 mL无菌注射器抽取泡液，注意要保持泡皮完整，凃美宝湿润烧伤膏每2~4小时1次，湿润烧伤膏有清热解毒、升级止疼的作用，局部用红外线照射2次/d。③Ⅲ期压疮：水泡破裂，局部浅组织坏死，形成溃疡。创面有黄色水样渗出物或脓液，疼痛加重。此期应尽量保持局部创面清洁，局部减压、清创、抗感染，使用保湿敷料如透明膜、水胶体等，为创面的愈合创造一个适宜的环境，便于新生的上皮细胞覆盖在伤口上，逐渐使创面愈合。氧气吹气法，是通过纯氧抑制厌氧菌，提高组织中含氧量，改善局部组织代谢[13]。同时静脉给予营养支持改善患者全身情况。④Ⅳ期压疮：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可深达骨骼。此期应清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长，采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌并具有收敛作用的中药是目前最有效的方法之一。

1.2.5 标准化 “预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段对策实施后，为了使对策效果长期稳定的维持，笔者制定了标准化的流程，对所有患儿均使用压疮评分表，根据评分将患儿分为无危险、低危险、中危险、高危险。根据等级的不同，采取不同的措施。1.3 统计学处理 所有资料使用SPSS 19.0软件进行分析处理，计数资料用率（%）表示，采用 字2检验，计量资料以（±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

开展品管圈活动前，由于护理人员对昏迷患儿出现压疮的风险预见性不强，工作被动、不积极等原因，37例昏迷患儿中发生院内压疮10例。成立品管圈活动小组后，对所有入住患儿均使用压疮评分表进行评分，尽早识别高危人群，评分<24分科内预报压疮，班班评估，提高警惕；在床头悬挂“压疮预报”的警示标识；科内开展专科护士培训，制定不同分期压疮的护理措施及流程，32例昏迷患儿中发生院内压疮2例。开展品管圈活动后昏迷患者院内压疮发生率6.3%，明显低于品管圈活动前的27.0%，比较差异有统计学意义（ 字2=5.156，P<0.05）。

3 讨论

通过开展压疮品管圈活动，医护人员的思想转变了，由原来的“要我做”转变为“我要做”，工作主动性增强了，提高了对压疮管理的主观能动性，积极分析压疮原因，共同参与解决工作成效相关问题，提出行之有效的解决方法，取得了显著效果。建立压疮预报登记本，以便及时了解预报压疮患儿的转归情况，修订了压疮评估流程，班班进行压疮评估，使护理措施更具连贯性、动态性。开展压疮管理知识培训，加强对高危人群危险因素和易患部位的评估，规范操作流程，强化高危压疮患者各项预防护理措施，从而进一步降低压疮发生率。

本研究结果显示，品管圈活动针对昏迷患儿院内压疮的现状把握，进一步规范昏迷患儿压疮评估流程及护理措施，加强人员培训，细化床头交接班内容，合理排班等措施，有效降低了昏迷患儿院内压疮发生率，提高了基础护理质量，提高患者满意度。通过品管圈活动可以提高护理人员发现问题和解决问题的能力[14]。同时，进一步护理人员对压疮护理的护理质量，亦加强了团队之间的合作，为在常规护理活动中开展其他的品管圈活动打下了基础[15]。

品管圈活动减轻患儿的痛苦、缩短住院时间、减少住院费用，不仅提高患儿家长对医院的满意度，促进医患关系的良好发展，同时也提升医院的品牌效应，有利于医院的可持续发展[16]。将品管圈活动这一管理理念应用于临床护理工作中，通过圈员间的相互协作，依据PDCA循环的程序展开，找出和分析发生问题的原因，设定目标、制定对策并实施和进行效果评价等，从而有效降低昏迷患儿院内压疮发生率，促进护理质量的持续改进。同时，开展品管圈活动过程中，护士参与管理知识和管理工具培训课程，不仅开阔眼界，提高自身素质，更增强团队凝聚力，创造和谐愉快的工作氛围[17]。QCC以人为本、全员参与的特质，用于降低昏迷患儿院内压疮发生率，符合护理工作实际，值得推介。

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