超声对特殊类型子宫肌瘤的诊断分析

杨丽姝

子宫肌瘤为女性生殖器最常见的良性肿瘤，生育年龄妇女约20%~25%有子宫肌瘤，多数患者无任何症状，常在盆腔超声检查时偶尔发现[1]。大多数肌瘤具有典型的声像图特点，经二维及彩色多普勒超声检查较容易诊断，但有些特殊类型的子宫肌瘤，由于其位置特殊或声像图复杂，有时在诊断上较困难，易发生误诊。该文旨在探讨这些特殊类型子宫肌瘤的超声诊断特点，从而提高诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对该院60例特殊类型的子宫肌瘤患者，作回顾性分析，并经手术及病理证实。

1.2 仪器 使用Siemens S2000型超声仪器诊断，兼有腹式及阴式探头，使用频率为3.5~7.5 MHz，彩色多普勒超声诊断仪。

1.3 方法 经腹部、阴道超声检查的患者分别需要适度充盈膀胱和排空膀胱，进行全方位多切面快速扫查，观察子宫、卵巢以及肌瘤位置、大小、回声、边界及毗邻关系。肌瘤部位的血流特征，需配合彩色多普勒超声检查。腹式及阴式超声可根据患者具体情况，选择单用或联用。

2 结果

60例特殊类型的子宫肌瘤患者中，经超声检查且均经手术及临床病理证实。（1）黏膜下子宫肌瘤15例，符合12例，误诊3例，诊断符合率为80%。1例为子宫后壁肌瘤，1例为肌瘤占宫腔及肌层各1/2，1例为子宫内膜腺癌。（2）浆膜下子宫肌瘤10例，符合9例，误诊1例，诊断符合率为90%。1例误诊为卵巢纤维瘤。（3）阔韧带肌瘤7例，符合6例，误诊1例，诊断符合率为86%。1例误诊为子宫前壁偏右外突的浆膜下肌瘤。（4）宫颈肌瘤7例，符合7例，误诊0例，诊断符合率为100%。（5）子宫肌瘤伴钙化6例，符合6例，误诊0例，诊断符合率为100%。（6）子宫肌瘤脂肪变2例，符合2例，误诊0例，诊断符合率为100%。（7）子宫肌瘤囊性变9例，符合7例，误诊2例，诊断符合率为78%。1例为陈旧性宫角妊娠，1例误诊为卵巢囊肿。（8）妊娠合并子宫肌瘤4例，符合3例，误诊1例，诊断符合率为75%。1例误诊为子宫肌瘤红色变性。

3 讨论

典型子宫肌瘤声像图有特征性，较容易诊断，但有些肌瘤表现较特殊，容易误诊，对几种特殊类型子宫肌瘤做一下经验总结。

3.1 黏膜下子宫肌瘤 15例，符合12例，误诊3例，诊断符合率80%。典型超声表现为宫腔内低回声结节，有包膜，与子宫内膜分界较清晰。宫颈内口开大，呈“杯口样”改变，彩色多普勒血流显示病灶周围可见环状或散在血流信号，RI>0.50。黏膜下肌瘤较大时受子宫收缩挤压脱入宫颈、阴道，其周围的宫颈回声均匀对称。可与宫颈肌瘤鉴别，宫颈肌瘤伴随宫颈增大，与宫颈无明显界限。带蒂子宫黏膜下肌瘤脱出，超声表现为：宫腔内膜部分显示清晰，宫腔下段及宫颈管内见低回声区，病灶多呈索条形或者椭圆形，边界清晰，有包膜回声，脱落至宫颈管内的黏膜下肌瘤可见蒂及其附着部位；蒂部并可检出较丰富的条状血流信号，蒂部宽度不等，最宽处可>1 cm。有时蒂部的二维图像较难显示，通过彩色多普勒超声血流图像提高了诊断的准确性。15例诊断子宫黏膜下肌瘤患者中，3例误诊患者。1例为子宫后壁肌瘤，略向宫腔内突。经宫腔镜检查及手术证实后，宫腔内并无明显占位病变，而为肌壁间肌瘤略突向宫腔。1例为肌瘤占宫腔及肌层各1/2，宫腔镜处理切除一部分肌瘤组织，肌层部分无法深层切除，只好转为手术切除子宫。所以超声对黏膜下肌瘤占据宫腔与肌层比例的诊断起到致关重要作用，直接关系到医生术式的选择。但有的黏膜下肌瘤较大，与子宫内膜分界不清，给诊断带来困难，成为诊断的难点，容易误诊。另有1例，较为特殊，超声图像表现为宫腔内约5 cm×4 cm低回声，与子宫肌层分界较清，内部血运较丰富，有球体感。误诊为子宫黏膜下肌瘤。结果在宫腔镜检查中可见镜体穿过瘤体，组织质地脆而软。钳取部分组织，病理回报为子宫内膜腺癌，子宫内膜癌多发生在50岁以上绝经前后妇女，大多数内膜癌彩色多普勒超声显示周边及内部血流较丰富，其频谱形态为舒张期血流丰富，呈低阻力型。超声诊断子宫黏膜下肌瘤还需与子宫内膜息肉鉴别，息肉位于子宫内膜层，为椭圆形或水滴状，部分有蒂与子宫内膜相连，息肉无包膜回声，而肌瘤可见假包膜；息肉多无血流信号，部分蒂可见血流信号，而肌瘤周边可见半环状或环状血流信号[2]。

3.2 浆膜下子宫肌瘤 10例，符合9例，误诊1例，诊断符合率90%。浆膜下肌瘤是由于子宫肌瘤向浆膜面生长，突出于子宫表面，瘤体表面仅覆盖子宫浆膜层，当瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫壁相连时，则成为带蒂浆膜下子宫肌瘤。浆膜下肌瘤蒂部在超声表现，即肿块与子宫间可见低回声或等回声带，外膜回声较高，追踪扫查可见其外膜一端延续于子宫浆膜，另一端包绕肿块，其轮廓呈亚铃状，此征象可能说明肿块从子宫浆膜层突出，彩色多普勒探查可见蒂内动脉来源于子宫[3]。1例误诊为为卵巢纤维瘤，纤维瘤回声有时呈实性低回声，与子宫肌瘤相似，浆膜下肌瘤偏于子宫一侧时，瘤体又较大，遮挡一侧正常卵巢组织，容易误诊为卵巢瘤。操作者可适度按压患者腹壁，观察瘤体与子宫是否分离开。卵巢纤维瘤多见于中年妇女，单侧居多，直径约10 cm，表面光滑，偶伴有胸腹水。彩色多普勒有助于两者的鉴别，浆膜下肌瘤有与子宫相连的血流信号，并向肌瘤内分支，卵巢纤维瘤可见少许或无血流显示。

3.3 阔韧带肌瘤 7例，符合6例，误诊1例，诊断符合率86%。阔韧带肌瘤是妇科临床少见肿瘤，发病率占妇科肿瘤的0.3%~0.8%，按其来源可分为真性和假性两种[4-5]。前者来源于韧带的平滑肌组织（即圆韧带，卵巢固有韧带子宫或卵巢血管的周围组织），而后者实际是突入阔韧带两叶之间带蒂的浆膜下肌瘤[6]。有的学者认为阔韧带肌瘤是子宫浆膜下肌瘤的一种。1例误诊为子宫前壁偏右外突的浆膜下肌瘤。为了能更准确诊断子宫阔韧带肌瘤，最好经腹式及阴式联合应用，较大的阔韧带肌瘤，纵切面扫查有时在宫体后方可见，横扫时位于子宫一侧，从图像角度看，腹式瘤体位于卵巢偏下方，阴式位于卵巢偏上方。阔韧带肌瘤由于阻力小、空间大、生长快，所以瘤体常较大，子宫常被动牵拉或被推挤一侧。较大的子宫阔韧带肌瘤，由于血供障碍及营养缺乏，其内可呈无回声样囊性变等改变，使瘤体回声复杂，难以定性。阔韧带肌瘤的彩色多普勒特点多为瘤体周边血流信号丰富，以环状或半环状血流信号为主，有蒂的假性阔韧带肌瘤有时可探及来源于子宫的血流信号，由此可与卵巢肿瘤相鉴别[7]。阔韧带肌瘤的超声诊断有一定的难度时可结合CT及磁共振，对其鉴别诊断有一定的参考价值。

3.4 宫颈肌瘤 7例，符合7例，误诊0例，诊断符合率100%。超声可见宫颈部低回声，肌瘤较大时，宫颈可增大，失去正常形态，宫颈管显示不清，要仔细观察，勿将肌瘤认为宫体而漏诊，除仔细寻找宫体外，彩色多普勒可见周边血流信号，RI一般0.5~0.6。较小的宫颈肌瘤与宫颈囊肿炎性改变易混淆，从二维图像上二者回声极为相似，而且均轮廓规则，边界清。彩色多普勒可鉴别，肌瘤内部及周边可检出少许血流信号，而囊肿则无血流信号。此外，还应与宫颈癌鉴别，宫颈癌彩色血流丰富、杂乱，RI一般<0.4。

3.5 子宫肌瘤伴钙化及脂肪变 分别6例及2例，符合6例及2例，误诊0例，诊断符合率均100%。钙化声像图特点瘤体内可见环状或点状强回声，伴后方衰减，彩色多普勒钙化的肌瘤无法检出血流信号，子宫肌瘤伴钙化图像改变较有特意性，不易误诊。脂肪变性声像图特点，肌瘤内可见均质团状高回声，一处或几处，边界较清晰。彩色多普勒超声肌瘤脂肪变性部分可检出少许血流信号或无血流信号。

3.6 子宫肌瘤囊性变 9例，符合7例，误诊2例，诊断符合率78%。囊性变肌瘤液化形成囊腔，可有结缔组织相隔，也可融合成一个大囊肿。超声表现为低回声结节内见无回声伴分隔。9例患者中，误诊2例。1例为陈旧性宫角妊娠，患者于子宫底近宫角处，可见低回声区内并可见较大无回声。误认为子宫肌瘤囊性变，术后证实为陈旧性宫角妊娠。此患者较特殊血HCG正常，而且无回声内无任何妊娠组织样回声，干扰了临床和超声医生的判断。另1例误诊为卵巢囊肿，当肌瘤为向外突出的浆膜下肌瘤，偏于子宫一侧并伴液化囊腔连在一起，行成较大囊腔，极易误诊为卵巢囊肿，若找到患侧正常卵巢组织，则可鉴别诊断。囊性变范围较大的子宫肌瘤与囊肿不易区别，应注意仔细探查肿块与子宫的关系，以便确定肿块的来源[8]。

3.7 妊娠合并子宫肌瘤 4例，符合3例，误诊1例，诊断符合率75%。在妊娠期由于子宫血供比较丰富激素分泌水平又比较高，子宫肌瘤短期内长得比较快，容易导致血管破裂出血，弥散于组织内。同时由于妊娠子宫对肌瘤的机械压迫，肌瘤内血液循环不良，易发生红色变性[9]。超声检查可见妊娠子宫肌层或子宫体外侧边缘内一中低回声区，回声紊乱，瘤内回声衰减不明显，呈花纹状，并可见点状高回声，边界较清，彩色多普勒显示瘤内血流信号稀少。该病多见于妊娠期妇女，患者一般有子宫肌瘤病史，发病时有腹痛症状。1例误诊，该患者因腹痛，发热来诊。经超声检查可见子宫前壁一不均质低回声，可检出少许血流信号。结合腹痛发热病史，误诊为子宫肌瘤伴红色变性。经手术证实肌瘤无变性，为正常肌瘤组织。子宫肌瘤变性图像改变较有特异性的是囊性变和钙化，其他变性图像改变无特异性，超声提示变性需谨慎[1]。妊娠合并子宫肌瘤还要与子宫局限性收缩相区别，子宫局限性收缩是妊娠期中正常的生理现象，可以发生在妊娠期任何阶段，为短暂的局部收缩，可以自行消失，孕妇无临床症状，无需任何治疗[10]。子宫肌瘤形态无变化，而子宫局限性收缩形态明显变化或消失。子宫肌瘤边界清晰，周边有假包膜。子宫局限性收缩边界不清，周围无假包膜，子宫肌瘤对邻近结构呈压迫改变，可外突，或向内压迫孕囊。彩色多普勒显示子宫肌瘤内可见血流信号，而子宫局限性收缩内无血流信号。妊娠合并子宫肌瘤概率较高，其中肌壁间肌瘤需要与子宫局限性收缩相鉴别，以采取合理的治疗措施[11-12]。

子宫肌瘤是妇产科最常见的疾病。超声对子宫肌瘤的诊断符合率高达90%以上[13]。子宫肌瘤的超声图像变化对临床正确选择治疗方案有重要的临床意义[14]。超声医生对特殊类型的子宫肌瘤的诊断直接关系到临床医生的治疗及术式选择，所以应更好的掌握特殊类型子宫肌瘤超声诊断特点，利用二维及彩色多普勒超声检查提高了对特殊类型子宫肌瘤诊断的准确率。

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