PFNA治疗骨质疏松性Evan标准分型Ⅳ型股骨转子间骨折

陶文生 杨良锁 王军辉 李全喜 时志刚

PFNA治疗骨质疏松性Evan标准分型Ⅳ型股骨转子间骨折

陶文生 杨良锁 王军辉 李全喜 时志刚

目的 应用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)闭合复位手术治疗骨质疏松性股骨转子间骨折的可行性及疗效。方法 回顾性分析35例PFNA治疗骨质疏松性Evan标准分型Ⅳ型股骨转子间骨折患者临床资料。结.35例患者中1例术后3个月因脑血管意外死亡.1例2个月时外伤再发股骨干骨折,经骨折内固定手术后恢复良好, 其余均获得骨性愈合, 随访3～36个月, 优良率97.1%。结论 骨质疏松性股骨转子间骨折应尽早行手术治疗, 而PFNA手术损伤小, 手术时间短, 患者能早期康复及下床活动,尤其对那些伴有合并症、身体条件差的更为适合, 可作为首选的治疗方法。

股骨近端防旋髓内钉;股骨转子间骨折;骨质疏松

股骨转子间骨折是临床常见老年人多发的骨折, 以往手术采用空心钉、动力髋螺钉(DHS)、股骨近端髓内钉(PFN)及股骨近端锁定钢板等治疗, 往往发生内固定松动、骨折再移位、股骨头处钉切出等致内固定失效, 且患者不能早期功能锻炼及下床活动, 长期卧床所产生的全身并发症危害骨折愈合甚至危及生命。由于长期卧床并发肺部、泌尿系统感染、褥疮、血栓形成等, 导致死亡, 故临床上需要选择一种创伤小、操作简便、固定牢固、可早期下床活动锻炼的手术固定系统［1］。PFNA治疗骨质疏松性股骨转子间骨折的最佳手段之一。本院2008年2月～2013年3月实施PFNA治疗骨质疏松性Evan标准分型Ⅳ型股骨转子间骨折35例, 术后恢复良好, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共35例, 均为Evan标准分型Ⅳ型, 年龄62～94岁, 平均年龄79岁;男14例, 女21例。

1.2 治疗方法 术前均需行患肢制动, 应用皮牵引或骨牵引, 完善常规术前检查, 要查心脏彩超, 控制及治疗原患疾病,骨折后2～7 d手术治疗。手术方法尽可能采用腰麻, 取平卧位,于股骨大转子顶点上1～4 cm处, 沿股骨纵轴方向切开长3～5 cm手术切口, 分开臀中肌, 于大转子顶点向骨髓腔内打入导针, 沿导针插入套筒, X线监视下正位导针通过骨折端, 侧位位于股骨颈正中, 同时患肢持续牵引复位。近端钻扩大转子间处入钉口后, 插入PFNA主钉, 透视下确定插入远端的方向及深度。在瞄准器引导下, 沿股骨颈中下打入导针至股骨头软骨下, 透视下调整导针的位置及深度, 选择旋转刀片长度为测深尺测量长度减0.5～1 cm, 开口钻于股骨外侧皮质扩孔, 阶梯钻至少进入到6 cm, 打入旋转刀片钉, X线下透视确定刀片钉与股骨头距离0.5～1 cm。旋转拧入加压至骨折端对合良好。本组患者手术时间28～90 min, 平均手术时间50 min。手术中出血量为100～300 ml。术前30 min应用抗炎药物1次, 术后应用常规抗炎药物2次, 术后2～5 d行下肢直腿抬高及伸屈锻炼, 术后7～35 d扶拐下地行走, 因本组患者均为不稳定型骨折, 下床时间较晚, 最长为术后35 d。

1.3 疗效评定标准 采用Charnley评分, 得分90～100分为优, 80～89分为良, 70～79分为可, 70分以下为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

本组患者均随访3～36个月.1例患者术后3个月因脑血管意外死亡.1例患者术后2个月时外伤再发股骨干骨折,经骨折内固定手术后恢复良好, 其余均获得骨性愈合.2例出现轻度髋内翻, 下股较健侧短缩1 cm, 其余患者无内固定松动、再骨折等并发症。本组患者优31例, 良3例, 优良率97.1%。

3 讨论

3.1 PFNA为新型的髓内固定系统, 主要针对老年骨质疏松患者研发, 具有鲜明的特点：①PFNA螺旋刀片强大的把持力, 打入的螺旋刀可自动加压锁定, 刀片使股骨头颈横切面形成四边形的骨质螺旋隧道, 其宽大的刀片接触面紧密接触夯实的骨质, 其间形成牢固的锚合力, 其与股骨头颈之间形成坚强的固定, 避免了锁钉的松动、退出［2］。②主钉有长的尖端和凹槽设计, 既可使术中插入方便又可避免局部应力的集中, 远端锁钉与顶尖距离的加长, 实现了弹性固定, 减低了断钉及钉尖处再骨折的发生率。③PFNA滑动能力较强,动力化可使骨折断端加压, 同时获得更佳的抗旋转及支撑效果, 并且PFNA系统力臂短、弯矩小, 可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷, 使作用于骨折端的压应力及张应力相对减少, 股骨距区压应力减少至几乎为零, 力臂内移,降低钉棒结合处的张应力及压应力, 应力遮挡小, 利于骨折愈合, 增加固定的成功率［3］。

3.2 手术要点和注意事项 ①患者完善术前准备后, 在无手术禁忌证的情况下应尽早手术。手术越早, 患者康复几率越高。否则卧床时间长, 出现全身并发症, 就会丧失了手术机会［4］。②手术均选用苏州康力生产的PFNA, 主钉长度选择180、200、240 mm。主钉直径分别为9.4、10、11、12 mm。均可用于股骨转子间骨折固定, 对骨折疏松重或伴有转子下骨折的患者, 要先用加长型的主钉。对于髓腔与主钉匹配合适, 骨质好的患者, 远端固定螺钉可只用一枚固定。对于骨质疏松严重最大直径仍不能与髓腔匹配都选两枚远端螺钉,低位转子间骨折及合并转子下骨折选两枚远端螺钉固定。③操作时选择好螺旋刀片钉, 注意螺旋刀片的位置和深度。术中X 线透视螺旋刀片在正位位于股骨颈的中下半部分, 侧位要求在股骨颈的中央。打入导针时尽可能让骨折解剖复位,如骨折间有间隙, 测量深度时要先注意减去骨折间存在间隙的长度, 深度要求在关节软骨面下0.5～1 mm。④术中部分骨折难复位, 要适当运用4 mm克氏针协助复位。

3.3 股骨转子间骨折的现状 股骨转子间骨折老年人占80%以上, 而老年股骨髋部骨折的病死率高 , 死亡原因有心肺疾病、褥疮、深静脉血栓等, 骨折后如长期卧床, 会加重原患有的内科疾病, 如心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等。所以股骨转子间骨折的治疗关键是尽早行手术治疗, 以利于患者早期活动, 减少各种卧床并发症的发生, 降低死亡率［5］。3.4 高龄股骨转子间骨折多因骨质疏松导致, 本组患者约有1/3骨折无明显暴力, 术后均长期应该抗骨质疏药物应用, PFNA 的设计鼓励患者早期负重活动, 对于骨质疏松重、低位转子间骨折及合并转子下骨折的患者, 早期卧床行主动加被动功能锻炼.3～5周后再扶拐下地行走, 骨折愈合后弃拐,可避免一些术后并发症的出现, 获得良好的结果。

［1］ 李自强.高龄股骨转子间骨折手术与非手术治疗的疗效比较.中国骨与关节损伤杂志.2006.21(6):463.

［2］ 郑煜晖, 傅捷辉, 傅小杯, 等. PFNA治疗老年股骨转子间骨折.中国骨与关节损伤杂志.2008.23(2):151.

［3］ 范忠明, 曹阳, 伍瓒, 等. PFNA治疗老年股骨转子间骨折.中国骨与关节损伤杂志.2009.24(2):151-153.

［4］ 张殿英, 姜保国, 付中国, 等.防旋股骨近端髓内钉治疗转子间骨折的初步疗效分析.中华创伤杂志.2007.23(2):91.

［5］ 乐军, 彭亮, 吕建华, 等. PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效及并发症.浙江中医药大学学报.2011.35(1):89.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.040

2014-11-06］

462400 河南省舞阳县人民医院骨科