十二指肠乳头括约肌小切开及球囊扩张治疗胆总管结石临床观察

黄淑燕 陈俊杰 林淑惠

十二指肠乳头括约肌小切开及球囊扩张治疗胆总管结石临床观察

黄淑燕 陈俊杰 林淑惠

目的 观察十二指肠乳头括约肌小切开及球囊扩张治疗胆总管结石的临床价值。 方.228例胆总管结石患者随机分成两组：一组(86例)：行十二指肠内镜下乳头括约肌小切开术(SEST)+内镜下乳头球囊扩张术(EPBD)；二组(142例)：行SEST。对比两组效果。结.216例成功取尽结石, 其中SEST+EPBD 83例, 成功率为96.51%, SES.133例成功率为93.66%, 差异无统计学意义(P＞0.05)；一组并发症少于二组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；无穿孔, 死亡等严重并发症。结论 对胆总管结石患者行十二指肠乳头括约肌小切开加内镜下乳头球囊扩张术治疗有效、安全、经济, 值得临床推广应用。

内镜下乳头括约肌小切开术；内镜下乳头球囊扩张术；胆总管结石；并发症

以往在胆总管结石诊疗中, 需要采取外科手术治疗, 存在手术创伤大、术后恢复慢、结石残余或复发难处理等问题,现在多采用EPBD技术, 这只需通过十二指肠乳头小切口,即可对胆总管结石进行碎石、取石、清理等操作, 既不开刀打孔, 又能很好地避免了以上问题, 内镜作为一种微创的诊疗手段, 与传统开腹手术相比, 具有治愈率高、黄疸消退快、住院时间短、残石率低等优点, 术前伴急性重症胆管炎者死亡率可降至5%, 远低于开腹手术20%～30%［1］。随着ERCP技术的进步, 本组患者采用在括约肌小切开后并球囊扩张乳头部, 可保留乳头括约肌功能, 且更加微创, 使ERCP的优势更加明显, 且其微创对高龄患者合并心肺疾患、凝血功能异常等相对安全。作者收集了2013年1～12月本院收治的经CT及磁共振胰胆管造影(MRCP)检查诊断为胆总管结石的228例患者的相关资料进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资.228例患者, 男114例, 女114例, 年龄15～98岁, 平均年龄68.3岁。全部患者经CT、MRCP诊断为胆总管结石。其中44例为单发性结石, 占19.30%；146例为多发性胆总管结石, 占64.04%；泥沙样结石38例, 占16.67%。98例患者既往曾行单纯胆囊切除术或胆道手术,占42.98%；39例合并胆源性胰腺炎, 占17.11%；16例合并急性重症胆管炎, 占7.02%。随机分为两组, 一组： 行SEST+EPBD, 86例, 男49例, 女37例, 年龄30～98岁；二组：行SEST.142例, 男65例, 女77例, 年龄15～95岁。两组一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 临床症状 本组228例患者中出现腹痛212例, 占92.98%；消化不良218例, 占95.61%；发热104例, 占45.61%；141例总胆红素及直接胆红素增高, 占61.84%。

1.3 治疗方法 患者术前禁食水至少6 h, 检查前肌内注射安定10 mg, 654-.20 mg, 哌替啶50 mg, 患者取左侧卧位或俯卧位, 内镜进入十二指肠降段后拉直镜身, 使乳头位于视野中央, 选用切开刀或造影导管插管造影, 了解胆总管病变情况, 确认存在胆总管结石患者。一组予SEST+EPBD, 在括约肌小切开后, 以10～15 mm球囊扩张乳头部, 然后沿导丝将扩张球囊前4/5送入乳头内.1/5留在乳头外可见范围, 缓慢注水或造影剂球囊压迫切迹消失, 持续1 min, 退出球囊, 进行相应的碎石或取石操作；二组予SEST和胆总管取石术：导丝置于胆管内, 切开刀沿11-12点方向切开胆总管下段括约肌, 插入取石网篮取石, 对于急性重症胆管炎患者行鼻胆管引流(ENBD)或塑料支架引流术(ERBD), 视病情决定是否同时进行其他治疗, 急性胆源性胰腺炎患者行SEST和胆道取石术。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效.180例一次成功取净结石, 成功率78.95%；其中一组32例结石残留再次行取石术后取净结石, 占14.04%；4例行三次取石术后成功取净结石, 占1.75%；216例(94.74%)成功取尽结石, 一组83例, 二组133例, 两组总有效率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。12例(一组3例,二组9例)未取净胆总管结石, 转外科手术治疗。

2.2 并发症 本组共发生并发症34例(14.91%)：①急性胰腺炎24例(10.53%), 均为轻型胰腺炎, 予对症治疗后缓解；②术后出血6例(2.63%), 其中5例为常规SEST(2.19%).1例为SEST+EPBD(0.44%), 差异有统计学意义(P＜0.05)；③术中出血4例(1.75%), 均为常规SEST, 均经内镜止血。无急性胆管炎和十二指肠穿孔病例, 本组无一例出现严重并发症, 无死亡病例。另外.11例患者(4.82%) 术后出现一过性血淀粉酶增高, 无明显症状, 诊断为高淀粉酶血症, 给予禁食水、抑制胰腺分泌等治疗后血淀粉酶3 d内降至正常。

2.3 随访结果 作者对所有行SEST及SEST+EPBD治疗的患者进行随访, 获得随访196例(随访率85.96%), 失访原因为地址变动或电话号码变更。随访时间6～18个月。随访病例无腹痛黄疸症状, 予B 超检查, 无再发胆总管结石。

3 讨论

3.1 胆道结石是胆道疾患中最常见的一种。胆总管结石形成后由于胆汁淤滞, 排空受阻引起临床症状。常见临床表现主要为腹痛、消化不良, 其次当结石嵌顿时表现为急性胆管炎, 症状为发热、黄疸。以往需采取外科手术治疗, 存在手术创伤大、术后恢复慢等问题。且胆囊切除术后胆总管残留和继发结石时有发生, 发生率可达12%～18%, 并且临床诊疗较为困难［2］。国内于20 世纪80年代初开展ERCP技术, 就是通过口腔将十二指肠镜插至十二指肠降部, 经十二指肠乳头进入胆管、胰管进行造影及诊疗操作。ERCP技术一直是诊断胆管、胰管病变的金标准, 同时随着技术的发展, 它已从单纯的诊断性技术发展为以治疗为主的综合性技术, 是现代胆胰病学的重要组成部分。目前SEST已成为现代医学行胆总管取石的首选方法, 随着EPBD的问世, 对于结石直径＜8 mm的胆管结石, EPBD已取代SEST［3,4］。但对于结石直径＞8 mm的胆管结石, 取石成功率较低, 本研究采用SEST切开范围小, 后经球囊扩张后对结石取石成功率(总成功率)与常规SEST对比, 差异无统计学意义(P＞0.05), 且损伤大血管的几率低, 减少了出血的发生率, 未发生穿孔病例。可见SEST联合EPBD, 在不破坏乳头括约肌功能的前提下, 同样可以完成结石直径＞10 mm的胆管结石的治疗, 安全可行, 取石成功率与普通SEST没有差别, 没有因为乳头括约肌的小切开而影响结石取净率。另傅继宁等［5］通过对乳头部分切开胆管压力测定, 证实部分切开对胆管压力无明显影响。乳头小切开后球囊扩张能保留括约肌的功能, 从而避免SEST后长期肠源性胆管返流造成的复发性胆囊、胆管炎、胆道癌变等远期并发症。

3.2 在行取石术之前, 应准确判断结石的大小及乳头切口的情况, 如估计直接网篮取石有困难, 必要时十二指肠乳头括约肌小切开加内镜乳头球囊扩张术(SEST+EPBD), 后进行相应的碎石或取石操作。以避免网篮嵌顿。对于较大的胆总管结石, SEST+EPBD术可以缩短取石时间和减少采用机械碎石的次数, 且对于凝血机制异常, 乳头旁憩室, 胃毕Ⅱ氏术后穿孔和出血等近期并发症少, 保留了乳头括约肌功能, 避免可能出现的远期并发症。巨大结石或多发结石如不能一次取净, 可先行ENBD预防结石嵌顿和胆管炎, 本组中有12例因胆总管多发(和)或巨大结石未能取净结石, 予行ENBD术后转外科手术, 暂时性缓解梗阻所致黄疸及胆管炎症状,某些患者留置鼻胆管后结石体积可变小, 加之切口周围组织水肿消退, 都有利于下次取石的操作, 对外科开腹手术也更安全。

3.3 EPBD主要并发症是急性胰腺炎, 其次是出血及胆道感染, 穿孔较少见。本组并发症发生率为14.91%, 主要并发症是急性胰腺炎及出血, 无胆道感染病例, 无穿孔及死亡等严重并发症：其中以胰腺炎多见, 但均为轻型, 这可能因经济原因并未予常规应用生长抑素预防有关；而出血主要与乳头切口或扩张有关。可行电凝止血、局部喷洒1：10000肾上腺素盐水, 球囊压迫止血, 如上述方法无效可考虑止血夹止血, 但一定避免夹闭胰管开口。本组病例无胆道感染发生；原胆管感染患者行ERCP+SEST术后临床症状缓解。进行SEST+EPBD缩短取石时间和减少采用机械碎石的次数, 出血近期并发症亦较少。并可完整取出结石, 减少碎石几率, 避免结石残留再次进行操作, 减少了治疗费用。保留括约肌的功能, 从而避免 SEST 后长期肠源性胆管返流造成的复发性胆囊、胆管炎、胆道癌变等远期并发症。

综上所述, 内镜作为一种微创的诊疗手段, 与传统开腹手术相比, 具有治愈率高、黄疸消退快、住院时间短、残石率低、手术风险小、治疗费用低等优点, 且随着EPBD技术的不断进展完善临床上不适宜行SEST的胆总管结石病例,可采用SEST+EPBD, 该技术治疗胆总管结石疗效肯定, 安全性好, 能较好避免近期及远期并发症, 且治疗费用进一步降低。因此, SEST联合EPBD能成为今后内镜下治疗胆管结石的主要方法。

［1］ 王耀东, 何协, 邱福南, 等. 腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石前瞻性临床对比研究. 中华肝胆外科杂志.2001, 7(5):301-302.

［2］ Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev.2006.19(2):33271.

［3］ Liu Y, Su P, Lin S, et al. Endoscopic papillary balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy in the treatment for choledocholithiasis: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol.2012.27(3):464-471.

［4］ Watanabe H, Hiraishi H, Koitabashi A, et al. Endoscopic papillaryballoon dilation for treatment of common bile duct stones. Hepatogastroenterology.2004, 51(57):652-657.

［5］ 傅继宁, 孙亚新, 杨维生, 等.内镜下十二指肠乳头肌部分切开并气囊扩张取石术与胆管内压力变化的相关研究.中国内镜杂志.2005.11(4):385-387.

Clinical observation of duodenum small endoscopic sphincterotomy combined with papillary balloon dilatation in the treatment of choledocholithiasis

HUANG Shu-yan, CHEN Jun-jie, LIN Shu-hui.
Department of Gastroenterology, Affiliated Zhangzhou Hospital of Fujian Medical University, Zhangzho.363000, China

Objective To observe the clinical value of duodenum small endoscopic sphincterotomy combined with papillary balloon dilatation in the treatment of choledocholithiasis. Methods A total o.228 patients with choledocholithiasis were randomly divided into group one (n=86): underwent duodenum small endoscopic sphincterotomy (SEST)+endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD), and group two (n=142): underwent SEST. Comparison was made between effects of the two groups. Results There wer.216 cases received successful calculus removal. Among them there were 83 cases undergoing SEST+EPBD, with the success rate as 96.51%, an.133 cases undergoing SEST, with the success rate as 93.66%. The difference had no statistical significance (P＞0.05). The group one had fewer complications than the group two, and the difference had statistical significance (P＜0.05). No severe complications, such as perforation and death, occurred. Conclusion Duodenum small endoscopic sphincterotomy combined with papillary balloon dilatation is effective, safe and economical in the treatment of patients with choledocholithiasis, and it is worthy of clinical promotion and application.

Small endoscopic sphincterotomy; Endoscopic papillary balloon dilatation; Choledocholithiasis; Complications

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.008

2014-11-03］

363000 福建医科大学附属漳州市医院消化内科