老年患者腹腔镜胆囊切除术临床体会

周松林 李琳

老年患者腹腔镜胆囊切除术临床体会

周松林 李琳

目的 总结老年患者腹腔镜胆囊切除术(LC)的临床体会。方法 回顾性分析347例65岁以上老年腹腔镜胆囊切除术患者的围手术期处理。结.347例患者.345例成功进行了腹腔镜胆囊切除术, 中转开腹2例, 均临床治愈。结论 老年患者腹腔镜胆囊切除术有一定的风险性, 但高龄不是手术的禁忌证, 术前进行充分准备、做好评估, 选择适合的手术时机, 老年患者腹腔镜胆囊切除术仍是安全可行的。

老年患者；腹腔镜胆囊切除术

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2010年1月～2014年7月收治65岁以上腹腔镜胆囊切除术患者347例, 占全部病例的27.37% (347/1268), 男135例, 女212例, 年龄65～93岁, 平均年龄75.21岁。其中65～70岁230例, 70～80岁91例, 80～90岁23例, 90岁以上3例。合并症：冠心病89例, 肺心病72例, 高血压118例, 糖尿病71例。急性胆囊炎合并胆囊结石231例,慢性结石性胆囊炎99例, 胆囊息肉17例, “镜面人”1例。

1.2 手术方法 所有患者术前均行超声检查, 并行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查已明确有无胆总管内结石及胆道变异。全身麻醉气管内插管麻醉, 气腹压力控制在12～14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 采用3孔法(剑突下、脐旁、右肋缘下腋前线处)技术操作, 操作困难可采用4孔法。无腹部手术史者采用脐缘下切口牵引后直接用保护性戳卡穿刺, 置入腹腔镜后建立气腹。

2 结果

347例患者中.345例成功进行了腹腔镜胆囊切除术.2例因胆囊炎肿大、胆囊三角解剖层次不清、出血多而中转开腹手术。347例患者均临床治愈, 无死亡病例。

3 讨论

腹腔镜技术的发展始于20世纪初, 经过一个世纪的发展, 现已广泛地应用在普外科、胸外科、妇产科、泌尿外科、小儿外科等各个领域。腹腔镜胆囊切除术最早施行于1987年, 现已被广泛接受并作为胆囊切除术的金标准手术。1992年的美国国立卫生院(NIH)会议上达成共识并作出决议“腹腔镜胆囊切除术对有症状的胆石症的治疗是安全和有效的,它成为此类患者首选的治疗手段”［1］。一般而言, 胆囊结石大多能通过腹腔镜手术方式治疗, 即使过去有上腹部手术史。只要术中能分离解剖Calot三角而不损伤胆总管, 一般都能完成腹腔镜胆囊切除术。

高龄患者多有上腹部手术史, 并存病增多, 其中最常见者为心血管疾病, 其次以肺部疾病、高血压、糖尿病为多［2］。老年患者机体老化, 脏器功能衰退, 免疫功能低下, 并发症多, 病情进展快, 手术耐受性差, 无疑增加了手术的风险性。腹腔镜手术需要CO2气腹的支持, CO2对呼吸、循环、应激系统及机体免疫系统均有影响, 特别是心肺功能不全的患者,并发症发生率高于常人［1］, 从而导致老年患者腹腔镜胆囊切除术的复杂化。因此做好围手术期处理尤为重要。

3.1 术前准备及手术时机 术前应详细询问病史、查体、完善各项入院检查, 特别是影像学检查, 必要时做MRCP以排除胆总管病变及胆道变异［3］。详细了解患者的全身情况,尤其是心、脑、肺、肝、肾等脏器的功能状态。发现问题后及时处理, 并请相关科室协助诊治, 以提高麻醉和手术的耐受性。术前应戒烟、忌酒, 鼓励患者吹气球以锻炼肺功能,控制血压、血糖, 给予低脂饮食。手术前1 d可给予蕃泻叶泡茶口服以清洁肠道。慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉患者有充足的时间进行术前准备；胆囊炎急性发作者, 因老年人血管硬化等因素, 病程进展快, 保守治疗效果差, 易发生胆囊化脓、坏疽、穿孔, 产生严重后果。除全身状况差不能耐受手术外, 应积极与患者及其家属做好沟通工作, 争取早期手术治疗；急性坏疽、穿孔性胆囊炎应尽可能选用开腹手术治疗, 以降低手术并发症, 提高手术成功率；胆囊炎症重, 不能耐受手术者, 可于超声介入下行经皮胆囊穿刺引流术, 待病情稳定后再考虑手术治疗。

3.2 术中处理 由于老年患者体质特殊, 且CO2对呼吸、循环、应激系统及机体免疫系统均有影响, 特别是心肺功能不全的患者, 因此要尽量缩短手术时间, 操作轻柔。气腹压力不宜太高, 手术后尽量排尽腹腔内的CO2气体；麻醉不宜过深, 保证手术后能迅速清醒。麻醉与手术应由高年资医师来完成, 经验丰富, 操作熟练, 以降低手术的风险性。慢性结石性胆囊炎、胆囊未萎缩、胆囊壁不十分增厚者处理较为容易。急性炎症期胆囊明显肿大、充血、水肿, 与周围粘连、解剖不清。粘连的分离应从胆囊底开始, 尽可能使用钝性分离, 逐渐将粘连分离到胆囊壶腹与胆囊管的交界部位。使用超声刀进行分离时应紧贴胆囊壁进行。如胆囊张力大, 抓持困难时, 可于胆囊底部切开减压, 以便于牵拉和手术术野的显露。

3.2.1 复杂的Calot三角区的处理 胆囊壶腹部是辨认胆囊三角的重要解剖标志。对于疏松粘连的Calot三角区, 采用紧贴壶腹部分离较为安全容易。急性胆囊结石嵌顿时, Calot三角区充血、水肿、组织增厚, 在胆囊壶腹部与胆囊管交界处内侧, 用超声刀切开浆膜层, 然后用吸引器边推边分离边吸引, 尽可能显露三管一壶腹。分离Calot三角粘连时应采用少量多次的解剖分离原则。

3.2.2 胆囊动脉的处理 胆囊动脉、肝右动脉走行常有变异［4］, 并且老年人常有动脉硬化, 血管较脆。因此分离胆囊动脉时要注意：①不能牵拉用力过紧, 以免撕断动脉；②若动脉平行走行在胆囊管前面, 则可与胆囊管共置塑夹后切断；③若胆囊动脉较粗, 应跟踪其进入胆囊壁后方可处理, 以免损伤变异肝管或右肝动脉。

3.2.3 胆囊管结石的处理 胆囊管内存在小结石时, 注意钳夹时勿将结石挤入胆总管内, 尽量钳夹牵引胆囊壶腹部。胆囊管上夹前应用分离钳从胆囊管近端向远端依次挤压, 将可能存在的小结石挤入胆囊内, 防止胆囊管近端残留结石。胆囊管中、远段的嵌顿结石, 只要胆囊管能够安全游离, 多不影响胆囊管近端处置。对于胆囊管近端的嵌顿结石, 应采取纵行切开胆囊管, 取出结石, 确认无结石及碎片残留后,夹闭胆囊管。

3.2.4 出血处置 胆囊炎症不重, 用超声刀游离胆囊很少有出血；炎症较重时, 可用电钩游离胆囊以减少出血。胆囊三角的出血, 不可随意乱夹、乱凝, 以免造成胆道损伤。应用分离钳夹住出血点, 清洁术野, 辨清解剖关系后上夹处置。

3.2. 5 其他 对于炎症较重或胆囊部分埋入肝内或胆管组织不能确切辨认者, 可行胆囊部分切除术。切开胆囊后, 沿胆囊管纵行剖开至近端处理胆囊管。对于胆囊炎症大、粘连重、术中出血多者, 胆囊窝处应常规放置引流管, 以便于观察术后有无出血及胆汁瘘。

3.3 术后处理 术后常规吸氧、心电、血压、血氧监测,发现病情变化及时对症处置, 特别是高血压、糖尿病、心脏病患者。鼓励患者咳嗽、早期下床活动, 以减少肺部感染、促进胃肠道功能的恢复。

综上所述, 虽然老年患者机体老化、脏器功能衰退、免疫功能低下、合并症多, 手术风险性高, 但高龄不是手术的绝对禁忌证。只要术前进行充分准备、做好评估, 选择适合的手术时机, 术中处理得当, 术后加强管理, 老年患者腹腔镜胆囊切除术仍是安全可行的。

［1］ 李宏为, 郑民华, 李健文.微创伤外科临床新技术.北京：人民军医出版社.2003:1-56.

［2］ 耿德章.中国老年医学.北京：人民卫生出版社.2002:1035.

［3］ 刘合年, 黄晓欣.外科手术准备与术后处理实用技术.北京：人民军医出版社.2003:101-113.

［4］ 陈孝平, 陈汉.肝胆外科学.北京：人民卫生出版社.2005:32.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.036

2014-09-21］

138000 吉林省松原市中心医院微创外科