超声胆囊收缩功能在保胆手术中的应用

宋涛高晓军朱珊赵岚梁法生

超声胆囊收缩功能在保胆手术中的应用

宋涛①高晓军①朱珊①赵岚①梁法生①

目的：探讨超声胆囊收缩功能在保胆手术中的应用价值。方法：2009年12月-2011年12月本院拟行保胆手术的胆囊结石及胆囊息肉样病变患者200例，其中男95例，女105例，超声测量术前及术后胆囊收缩率。结果：200例胆囊疾病患者中，胆囊结石56例，胆囊息肉样病变43例，胆囊结石合并息肉样病变101例。根据胆囊收缩率分为两组，收缩功能正常组（胆囊收缩率≥30%）和收缩功能减低组（胆囊收缩率＜30%）。收缩功能正常组120例，收缩功能减低组80例。术前超声胆囊收缩功能正常的患者，均实行了保胆手术，术后复发率仅为2.5%。对术前胆囊收缩率低于30%的保胆术后患者，超声提示复发率明显高于胆囊收缩功能正常组，复发率达20%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。胆囊结石的复发率高于胆囊息肉样病变患者，胆囊胆色素结石保胆手术后的复发率高于胆固醇结石的复发率。结论：超声胆囊收缩试验在保胆手术术式选择及术后恢复中有重要的临床应用价值。

超声； 胆囊收缩功能； 保胆手术

胆囊结石和胆囊息肉样病变为胆道系统的常见病、多发病，作为一种实时、无创的检查方法，超声对胆囊疾病的诊断得到广泛应用。与传统的胆囊切除术相比，保胆手术使患者的生存质量明显提高[1]。本研究回顾性分析本院拟行保胆手术的200例胆囊疾病患者的超声表现、术中探查结果及术后康复情况，评价超声胆囊收缩功能在保胆手术中的应用价值

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年12月-2011年12月本院拟行保胆手术的胆囊结石及胆囊息肉样病变患者200例，其中男95例，女105例，年龄25～86岁，平均50岁。

1.2 仪器与方法 采用ALOKA公司Prosound α10及Toshiba790彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。超声检查前需禁食8 h以上，观察胆囊收缩功能时需要准备脂餐（两个油煎鸡蛋）。患者取仰卧位或左侧卧位，两手上举置头上，右肋缘下扫查胆囊，于最大纵切面及横切面测量胆囊体积及胆囊壁厚度。胆囊体积=0.52×长径×前后径×横径[2]，胆囊壁厚度取颈、体、底部的平均值，胆囊壁厚度＞3 mm

为增厚，≤3 mm为正常，并观察胆囊壁的光滑度，囊腔内胆汁透声情况、有无异常回声以及胆总管、肝内外胆管和主胰管有无异常等。服用油煎鸡蛋1 h后由同一彩超医生再次重复测量胆囊大小。胆囊收缩率（%）=（脂餐前胆囊容积-脂餐后胆囊容积）/脂餐前胆囊容积×100%。根据胆囊收缩率分为两组，收缩功能正常组（胆囊收缩率≥30%）和收缩功能减低组（胆囊收缩率＜30%）。对有分隔折叠胆囊分别测量分隔近端及远端胆囊腔的大小，并分别计算胆囊收缩率。如胆囊收缩率小于30%，则要求患者在脂餐后2 h再次测量胆囊收缩率。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析。收缩功能正常组与收缩功能减低组术后复发率对比，胆囊结石、胆囊息肉样病变及胆囊结石合并胆囊息肉患者术后复发率对比，胆囊胆色素结石与胆固醇结石患者的术后复发率对比分析。计数资料比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

200例胆囊疾病患者中，胆囊结石56例，胆囊息肉样病变43例，胆囊结石合并息肉样病变101例。胆囊结石所占比例为79%，胆囊息肉样病变所占比例为70%。收缩功能正常组120例（60%），收缩功能减低组80例（40%）。

术前超声对胆囊结石、胆囊息肉样病变及胆囊炎的诊断与术中探查结果相符合190例，正确诊断率为95%（190/200）。

术前超声胆囊收缩试验正常的患者，术中均顺利实行了保胆手术，且在后来的1～2年的随访中预后良好，复发率仅为2.5%。折叠胆囊实施了悬吊术或实施部分切除术，实施部分切除术的患者胆囊近端表现为不同程度的代偿性增大，胆囊收缩功能随着时间的延长不断恢复。

术前超声胆囊收缩试验低于30%的患者，大部分患者术中进行了胆囊切除手术，但有部分患者根据术中情况，进行了保留胆囊手术，其中对3例胆囊颈部结石嵌顿患者实施了保胆及胆囊颈部切开取石成形术。

对术前胆囊收缩率低于30%的保胆术后患者跟踪随访，超声提示复发率明显高于胆囊收缩功能正常组，复发率达20%，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。

胆囊结石的复发率高于胆囊息肉样病变患者，胆囊结石合并胆囊息肉的复发率高于胆囊结石和胆囊息肉患者，胆囊胆色素结石保胆手术后的复发率高于胆固醇结石的复发率。

3 讨论

超声具有简便、无创伤、无辐射、价廉、不需要造影剂，易被患者接受等优点，已成为临床最常应用的检查方法和主要手段。对于大于1 mm的小结石或小息肉分辨率高，显示清晰，已经成为胆囊疾病的首选和常规检查方法。本研究术前超声对胆囊结石、胆囊息肉样病变及胆囊炎的诊断与术中探查对照，正确诊断率为95%（190/200），证明超声在诊断胆囊结石及息肉样病变中有较高的准确性。

超声胆囊收缩率是应用超声测量脂餐前后胆囊大小计算得出的，是反应胆囊收缩功能正常与否的一个有效指标。在体液调节因素中[3]，胆囊收缩素是调节胆囊收缩运动的最重要激素，一般40～60 min可使胆囊达到最大收缩，胆囊收缩素的分泌及调节功能与食物中脂肪链的长度密切相关，利用脂餐试验可监测胆囊的收缩功能。超声测量胆囊收缩率方法简便，误差小。为确保结果的精确性，测量脂餐前后胆囊大小时，应由同一位彩超医生操作，在患者同一体位下，取相同切面测量。个别患者对脂餐（油煎鸡蛋）反应不敏感，脂餐后1 h胆囊收缩率小于30%，不能完全说明胆囊功能差，应适当延长观察时间，在脂餐后2 h重复测量胆囊收缩率，对临床实施保胆手术有一定的指导意义。

一直以来，胆囊切除术被大家公认为治疗胆囊结石的首选方法，然而胆囊切除必然导致患者丧失胆囊功能。同时，切除胆囊会对人体产生诸多影响，如术后腹泻、反流性胃炎、反流性食管炎、胆囊切除术后综合征、结肠癌的发生率较正常人增高等[4-5]，其机理可能与胆囊切除后次级胆酸增高、免疫功能被破坏有关，IgA在胆道的浓度远远高于血液中的浓度，可能是胆道免疫球蛋白的主要来源[6]。近年来，随着影像医学及内镜学的快速发展，腹腔镜（或小切口）、胆道镜联合微创保留胆囊切除息肉样病变或取出结石等手术方法受到临床的广泛应用。

保胆手术开展至今，遇到的主要问题就是术后结石复发。胆囊结石术后复发的相关危险因素包括：代谢紊乱（高脂血症、高胆固醇血症、糖尿病等）、肝硬化、老年人、胆囊收缩功能差、结石类型（胆色素结石复发率高于胆固醇结石）、多发结石（尤其是结石大小不一）、泥砂样结石等[7-9]。

不同胆囊疾病保胆术后复发率不同。胆囊胆固醇结石与胆固醇息肉可能是发病机制各异的相互独立的疾病，本研究胆囊结石的复发率高于胆囊息肉样病变患者。荣万水等[10]认为对合并胆囊息肉的胆囊结石患者不推荐保胆手术。焦大海等[11]认为胆囊胆固醇息肉及胆囊结石患者胆汁中胆固醇及胆汁胆固醇饱和指数均明显增高，胆汁胆固醇过饱和使得胆囊黏膜吸收了较多的胆汁胆固醇，胆固醇息肉可能通过影响胆囊内胆汁流体动力学的状态导致胆囊排空障碍，胆汁淤积，易于成石，导致较高的术后复发率。本研究结果也证实胆囊结石合并胆囊息肉患者较单纯胆囊结石或胆囊

息肉患者术后复发率增高。

不同类型的胆囊结石保胆术后复发率不同。本研究结果胆色素结石的复发率高于胆固醇结石。有报道细菌感染是胆色素结石形成的一个重要原因[12]，炎症可刺激胆囊上皮细胞过度分泌黏蛋白，而黏蛋白在感染条件下是一种有效的促成核因子，他们和坏死脱落的黏膜和细菌病毒等构成一个核心，促成了胆红素的结晶或沉淀，在结石形成过程中起重要作用。本研究结果考虑与保胆术后胆囊内仍残留细菌、胆囊收缩功能减低致胆汁淤积导致细菌感染等有关。

超声胆囊收缩功能与保胆术后复发率密切相关。本组术前超声胆囊收缩试验正常的患者，术中均顺利实行了保胆手术，且在后来的1～2年的随访中预后良好，复发率仅为2.5%。说明胆囊结石、胆囊息肉样病变以及合并胆囊息肉的胆囊结石病变的发生与发展与胆囊收缩功能是密切相关的。刘卫等[13]研究表明胆囊收缩功能异常是导致碎石术后结石复发的独立危险因素。本研究对术前胆囊收缩率低于30%的保胆术后患者跟踪随访，超声提示复发率明显高于胆囊收缩功能正常组，复发率达20%，表明术前胆囊收缩功能不良是保胆手术术后复发的主要影响因素，尤其对于胆囊结石的患者更为重要。胆囊收缩功能不良，排空延迟，使胆囊内过饱和胆汁形成的胆固醇结晶不能被及时排入肠道，从而在胆汁中析出并聚集成石。术前胆囊收缩试验与胆囊形态改变亦密切相关。若胆囊壁增厚，慢性炎症重，胆囊弹性差，胆囊收缩试验差；若胆囊管或颈部结石嵌顿完全梗阻，则胆囊收缩功能差或不收缩。鲁家贤等[14]认为对于胆囊颈部结石嵌顿时间长，胆囊形态变异，一些胆囊腔内有隔膜的患者，不宜行保胆手术。本研究术前超声胆囊收缩试验低于30%的患者，有部分患者根据术中情况，进行了保留胆囊手术，其中对3例胆囊颈部结石嵌顿患者实施了保胆及胆囊颈部切开取石成形术。对于胆囊收缩功能差的胆囊结石患者，原则上是不做保胆术式，以免术后结石复发。

胆囊折叠畸形是胆囊畸形的一种。胆囊畸形导致胆囊收缩功能减低、胆汁淤积导致细菌感染都是形成结石的因素[15]。正常胆囊具备完备的调节功能，构成了对胆石形成的自我防御机制，其中包括了胆囊收缩可排出液体及收缩形成的结晶物。而一些结晶物长时间与上皮膜接触，引起膜功能紊乱，更易形成结石，形成了结石后又会影响胆囊收缩功能。超声诊断胆囊折叠畸形准确性较高。超声下显示为胆囊分隔，分隔可位于胆囊体的任何部位，大部分分隔上下的胆囊腔是相通的，也有少部分不通，远端完全闭死。对于折叠胆囊，超声胆囊收缩试验对胆囊隔上及隔下应分别进行计算，重点观察保留胆囊部分近端胆囊腔的功能。研究表明折叠胆囊保留部分的胆囊腔术后功能恢复与术前胆囊收缩功能密切相关[16]。收缩功能好的患者术后胆囊腔代偿性增大明显，胆囊收缩功能恢复良好，术后患者临床症状明显改善。结果证明对于伴有胆囊结石或息肉的折叠胆囊患者实施保留功能正常的近端胆囊部分胆囊切除术不失为一种有效的保胆手术方法，尤其对于年轻患者更有临床实用价值，易被患者所接受。

超声测量胆囊收缩试验已成为保胆手术与否的重要参考指标，在保胆手术中术式选择及术后恢复中有重要的临床应用价值。

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Ultrasound Contractibility of Gallbladder Test for Preservation of Cholecyst

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SONG Tao，GAO Xiao-jun，ZHU Shan，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：117-119

Objective：To study the value of applying the ultrasound contractibility of gallbladder test in preservation of cholecyst. Method：200 cases of gallstones or polypoid lesions of gallbladder treated by preservation of cholecyst from December 2009 to December 2011 were analyzed.200 patients consisted of 95 males and 105 females.They were measured the contractibility of gallbladder by ultrasound befor or after the surgery.Result：Including 56 patients with gallstones，43 with polypoid lesions of gallbladder，101 with both gallstones and polypoid lesions of gall bladder. According to the contractibility of gallbladder，all the patients were divided into normal group（n=120） and decreased group（n=80）.The patients contractibility of gallbladder were above 30% befor surgery in normal group， and they were all treated by preservation of cholecyst，and the recurrence rate was 2.5%.The patients contractibility of gallbladder were below 30% in decreased group by preservation of cholecyst，the recurrence rate was obviously higher than the normal group（20% vs 2.5%，P＜0.01）.The recurrence rate in gallstones was higher than that in polypoid lesions of gallbladder，and the recurrence rate in dark bile pigment gallstone was higher than that in cholesterol gallstone.Conclusion：Ultrasound contractibility of gallbladder test is a effective method in treating gallbladder diseases，and it has a great significance clinical value in surgical selection and recovery after operation.

Ultrasond； Contractibility of gallbladder； Preservation of cholecyst

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.042

2014-11-14） （本文编辑：陈丹云）

①大连医科大学附属大连市友谊医院 辽宁 大连 116001

高晓军

First-author’s address：The Affiliated Friendship Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116001，China