临床毕业实习教学模式的改革与探索

李红梅，张海燕，周月宏，龙 迪，孙 晓

(1.沈阳医学院附属中心医院;2.沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110024)

临床毕业实习教学模式的改革与探索

李红梅1，张海燕1，周月宏1，龙 迪1，孙 晓2

(1.沈阳医学院附属中心医院;2.沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110024)

文章介绍了临床医学专业毕业实习阶段教学模式的改革与探索，2013年医院引入“以器官系统为基础”的教学模式，加入PBL及TBL教学法，制定了一系列改革举措，包括:(1)制定毕业实习整合大纲;(2)制定整合后各系统实习大纲及培训计划;(3)制定考核形式和标准;(4)规定实习整合管理方式。这种新的实习模式，旨在培养学生“从病人就诊症状出发，分析和判断疾病的诊断，确定治疗方案”的临床思维能力以及提高学生自主学习能力。

临床医学;毕业实习;教学模式;教学改革

临床医学专业毕业实习是医学高等教育的重要组成部分，是学生进行综合能力训练的重要环节，是从学生向医生转换、从理论向实践过渡的重要阶段，是培养具有良好职业素质的优秀医学人才的必经之路。通过借鉴国内外医学院校教学模式的改革经验［1］，从2013年起，我院将毕业实习教学内容重新整合，引入“以器官系统为基础”的教学模式，加入PBL(Problem-Based Learning)及TBL(Team-Based Learning)教学法［2］，尝试探索新的实习模式。

一、传统教学模式的弊端

我国医学教育一直沿用“以学科为中心”的三段式教学模式，即由医学基础课、临床专业课、临床实习三阶段进行教学［3］，它虽然具有较强的系统性和完整性，但是各学科界限过于分明，基础课程不能有效地融入临床课程中。到了临床实习阶段，依然按照学科进行实习，学生内科轮转结束，再到外科实习，最后到妇产科和儿科，这样不可避免地形成“学科壁垒”［4］。由于学科之间缺乏横向与纵向联系，很大程度上造成学生的临床思维单一，难以形成临床所需要的分析问题、解决问题的能力。随着我国医疗卫生体制改革的不断推进，传统的“以学科为中心”的教学模式已不能满足现在医疗卫生的需要，探索基层医疗卫生服务的教学模式势在必行。

二、实习整合模式的改革思路

毕业实习阶段，打破学科界限，实行“以器官系统为基础”的教学模式，即按人体器官系统将相关学科的内容进行整合，通过以学习小组为单元，以病例为基础，以问诊为引导，以问题为线索，从而培养学生建立“从病人就诊症状出发，分析和判断疾病的诊断，确定治疗方案”的临床思维模式。有效地去除在同一系统相关科室实习的重复内容，将时间还给学生，让学生自己学习、发现问题、查阅资料，在学习小组里研究探讨，改变传统的“灌输式”教学，有利于提高学生的创新能力和自主学习能力。

三、实习整合模式的改革举措

(一)制定临床毕业实习整合大纲。

1.实习整合的原则。为保证毕业实习教学质量，仅在内、外科范围内实施“以器官系统为基础”的临床实习整合模式，而妇产科、儿科暂时不变化。

2.编写整合大纲。在遵循沈阳医学院毕业实习大纲(供临床医学专业本科使用)的基础上，重新编写整合部分的实习大纲，即按照人体器官系统，将内外科整合成7个系统进行临床实习。这种整合模式旨在保持各系统相对独立完整的体系，注重内容的衔接、融合、渗透、联系，避免知识点的重复，突出疾病的治疗方法及手段，增进学生的临床思维能力。

3.整合科目及学时分配。整合的7个系统包括呼吸系统6周(呼吸内科4周、胸外科2周)、消化系统6周(消化内科2周、普外科4周)、泌尿系统2周(泌尿内科1周、泌尿外科1周)、循环系统4周(循环内科含介入导管室4周)、内分泌系统2周(内分泌科2周)、神经系统4周(神经内科2周、神经外科2周)、骨骼运动系统4周(骨外科4周)。整合后的实习总周数依然为28周。

4.整合后按系统实习形式。(1)实习前期:开设一次概论课，引导学生复习正常解剖结构、生理及生化功能。(2)实习中期:结合临床实践，以学习小组为单元，定期研讨系统常见疾病，应用病理学、病理生理学、诊断学、内科学、外科学等理论知识，总结该疾病的症状和体征、辅助检查及治疗方案，学习常规技能操作，使学生对整个器官系统有较为立体、直观、深入、全面的认识和判断。(3)实习后期:以学习小组为单元，以病例为基础，进行临床思维的综合训练。

(二)制定整合后的各系统教学内容。

1.制定各系统实习计划。整合大纲制定后，进一步制定各系统实习大纲，规定了解、熟悉、掌握的内容，并制定相应的培训计划，包括小讲座、病例讨论、教学查房、技能培训，以保证教学质量。

2.组织培训教师。(1)根据需要抽调各学科的临床总带教，组成实习整合教学小组，负责教学工作。(2)内、外科教师集体研讨备课，沟通讨论各自所需讲授的内容及衔接方式，共同参与同系统的教学活动，以保证知识体系的完整性和临床思维培训的综合性。(3)向教师和学生介绍实习整合的相关内容和相应要求，取得师生的配合。(4)召开临床带教教师会议，转变其教学理念、模式、方法、手段，并举行病例讨论和教学查房两场观摩课，促进教师教学水平整体提高。

3.整合后主要教学方式。(1)自学:形成学习笔记，适用于临床基本理论知识的学习。(2)TBL教学:学生组成学习小组(8-9人/组)，针对学习题目及内容，每次推选一名学生主持，适用于某系统小讲座、病例分析。(3)学习竞赛:赛场设有必答题和抢答题，利于增进学生学习兴趣，培养团队意识，适用于某系统实习结束。(4)PBL教学:以临床实际问题为出发点，引导学生自主学习，发挥其主观能动性，适用于弥补临床病例不足或需反复加深巩固的学习。(5)床边带教:是主要的教学方式，采取一对一带教，让学生植根于临床，在临床工作中发现问题，提出问题，学会独立分析问题，达到独立解决问题的目的。(6)教学查房:对实习重点内容，选择典型病例，通过床边查房，重点传授和讲解。开展临床实习整合模式以来，我院采用以上六种教学方式，相辅相成，取长补短，使学生在自主学习、交流合作、分析问题、思维辨析等方面得到良好的训练。

(三)制定考核形式和标准。

1.毕业实习评价的构成。由自我评价、平时表现、能力评价、出系统考试、实习综述五部分构成。自我评价是在某系统实习阶段，自我对该系统知识的掌握情况、相关技能操作熟练程度、完成该系统病志书写数量等的公正评价;平时表现引入教师、学生的评价;能力评价指在小讲座、病例讨论、技能操作过程中，由教师、学生来评价;实习综述则采用学习笔记、论文综述等形式评价。

2.形成性评价贯穿实习全过程且形成性评价不合格者不能参加出系统考试。所有评价均有相应的评价量表，评价采用即时评价与反馈，保证学生知情，以便及时改正。

3.出系统考试。每个系统实习结束前，均举行出系统考试。考试内容包括理论知识考核、临床技能考核、临床能力考核三部分。理论知识考核主要以导师制，面对面口答形式，内容涉及本系统相关知识点或者病例分析;临床技能考核主要是以操作为主，考场设在病区，采用真实病人(如换药、拆线等操作)，或者设在技能培训室，使用模拟病人(如胸腔穿刺术、心肺复苏等操作);临床能力考核主要采用本科系的真实住院病人，考场设在病室内，在规定时间内对病人完成问诊、查体，然后到指定地方书写完整大病志，下达长短医嘱。其中理论知识考核和临床技能考核现场反馈给学生，临床能力考核第二天反馈给学生。

4.毕业实习评价等级。优秀(90-100分)、良好(80-90分)、中等(70-80分)、合格(60-70分)、不合格(60分以下)。

(四)实习整合管理方式。

1.医院成立实习整合领导小组，由主管院长、科教科长、各教研室主任、教研室秘书等组成，负责指导和监督实习整合工作的具体方案及落实情况。

2.在三级学科设置整合管理单元。科室主任为管理单元责任人，由科室总带教具体执行。

3.课题组成员专人负责日常教学管理和协调工作，并发放评价量表、测试卷等，评估实习整合后的教师教学质量及学生学习质量。

4.医院新增自习室等配套设施，扩充图书馆藏书、技能培训室模拟人，供学生随时使用，并设有专人管理，专人负责。全院范围(包括学生寝室)均安装了无线网络，方便学生上网学习，查找资料。

四、实习整合模式的思考

(一)教师方面。

随着医院规模扩大，我院三级学科划分过细，教师受专业知识的限制以及固有的教学思维定势，在整合后的教学工作中，压力增大，需要投入更多的时间和精力。因为在学生研讨过程中，完全以学生为中心，学生制作课件，学生负责主持，教师在现场只是起引导、评判、答疑、总结的作用［5］，也就是教师掌握方向，讨论内容不能偏离设定的题目，讨论过程出现面红耳赤，各持己见，教师要及时给出正确的评判，讨论时遇到死结，在场学生没有答案，教师必须现场给予解答，讨论结束，培训教师穿针引线，画龙点睛，做出总结。这种“以器官系统为基础”的临床毕业实习整合模式，对于教师自身知识的广度和深度以及教学能力提出了更高要求。当然，在教与学过程中，也促进了教师队伍专业水平的提高。

(二)学生方面。

以前学生是在教师说教式授课方式下被动学习，整合后的实习，要求学生在本系统最初阶段，自己复习相关的解剖、生理、生化知识，然后通过床边带教，认证疾病，发现问题，自己动手，搜集资料，寻求答案，书写学习笔记，并制作成课件，将其带到学习小组，以病例讨论或者小讲座形式，和同学讨论、分享。这种形式符合学生学习规律，提高了学生自主学习的兴趣，同时锻炼了学生的沟通能力、表达能力、动手能力、团队精神，增强了学生自信心和成就感，有利于培养学生的临床思维能力和建立循证医学的理念。

(三)临床实习整合模式。

我国由于具体国情和医学教育理念、条件限制，课程整合目前还处于发展阶段，尤其是关于毕业实习的整合，很少有人研究。我们本次教学改革，选取沈阳医学院2009级临床本科生150人，随机分为实验组和对照组，每组75人，实验组接受整合模式实习，对照组接受传统模式实习。实习结束，对两组学生进行理论知识(占30分)、技能操作(占30分)、临床能力(占40分)三方面考核。实验组成绩分别为(25.02±1.72)、(23.96±2.35)、(32.49±1.92)，对照组成绩分别为(24.19±1.93)、(23.03±2.79)、(30.91±1.95)，两组成绩采用t检验，检验水准a=0.05。统计分析结果显示理论知识(t=2.768，P=0.006)、技能操作(t=2.212，P= 0.029)、临床能力(t=5.015，P=0.000)均存在差异，这说明实习整合模式已取得阶段性成效，实验组学生的临床思维能力和自主学习能力明显高于对照组学生。

当然实习整合模式还存在一定不足，如各系统知识还没能完全的有机融合、讨论小组人数偏多、高水平教师数量缺乏，教师参与教改的积极性及教学水平参差不齐，面对这些问题，我们需要不断积累经验，采取有效措施，在实践中探索，在探索中前进，以培养出更多的具有临床思维能力的优秀的实用型人才。

［1］高 岳，张东华，郭劲松，等.医学课程整合的理论与实践探索［J］.中国高等医学教育，2012(1):60-62.

［2］马少华，应志国.PBL、TBL、CBE三种教学方法的比较研究［J］.中国高等医学教育，2012(10):109-110.

［3］姚柏春，李文春，王配军，等.“以器官系统为中心”基础医学课程整合的研究与实践［J］.海南医学，2013，24(23):3567-3569.

［4］曹德品，赵 光，肖 海，等.以胜任能力为导向的七年制临床医学专业课程改革［J］.中国高等医学教育，2012(11):86-88.

［5］郭庆峰，郭劲松，薄 红，等.临床课程整合后的按系统进行集体备课方略初探［J］.中国高等医学教育，2013(2):82-83.

Reforming the model of clinical practicum before graduation

Li Hongmei1，Zhang Haiyan1，Sun Xiao2，et al
(1.The Center Hospital Affiliated to Shenyang Medical College，Shenyang 110024，Liaoning，China; 2.Shenyang Women’s and Children’s Hospital，Shenyang 110024，Liaoning，China)

This study describes a reform on the model of clinical practicum before graduation for clinical medicine students.In 2013 the teaching hospital introduced organ system centered teaching model and used PBL and TBL.The new teaching arrangement during practicum helped students build clinical thinking and self-directed learning ability.

Clinical medicine;Graduation practice;Teaching mode;Teaching reform

G424.4

A

1002-1701(2015)11-0076-03

2014-10

李红梅，女，本科，副主任护师，讲师，主要从事临床教学与管理工作。

2013年沈阳医学院教育教学改革重大攻关项目(ZD1301)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.11.039