输尿管硬镜进镜困难原因分析及对策：附93例报告

郭石磊 陈从其 林忠应

输尿管硬镜进镜困难原因分析及对策：附93例报告

郭石磊 陈从其 林忠应

目的 分析输尿管硬镜手术中进镜困难的原因以及处理方法，以提高输尿管硬镜的技术水平。方法 选取我院输尿管中下段结石行输尿管镜钬激光碎石取石术患者852例，其中93例术中存在不同程度进镜困难，对其原因进行分析。结果 针对不同的原因采用相应方法进镜，成功89例，失败4例，改开放手术1例，3例留置输尿管双J管后二期输尿管镜手术。结论 输尿管进镜困难的原因主要为输尿管开口或壁内段狭窄等，熟练掌握相关技巧可以提高手术成功率。

输尿管硬镜；输尿管结石；入镜困难

随着输尿管镜技术的逐步成熟，输尿管镜技术已被广泛用于上尿路疾病的诊断及结石、肿瘤、狭窄等多种疾病的治疗，其优点是微创，目前输尿管硬镜应用比较普遍，术中常会遇到因各种因素引起的进镜困难的情况。选取2010年6月～2015年6月我院行输尿管镜碎石取石术852例，其中93例术中存在不同程度进镜困难，分析其临床资料，总结进镜困难原因和处理方法，提高输尿管硬镜的操作水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共852例输尿管结石患者，男性632例，女性220例，年龄18～74岁，平均年龄（46±12）岁，结石大小约0.5～1.6 cm，均行输尿管镜钬激光碎石＋留置双J管术。

1.2 手术方法

患者均采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，8/9.8 F Wolf 输尿管硬镜直视下进入膀胱，以F 4号输尿管导管作引导。液压持续灌注下冲开输尿管开口，将镜尖的斜面滑向输尿管口下缘，轻轻挑起输尿管上唇，稍用力即可进入，或在导管引导下内旋进入输尿管。进镜后，输尿管镜顺导管上行至结石处，直视下用钬激光碎石，术毕留置F 4.7双J管1枚。进镜困难的处理：输尿管开口或壁内段狭窄者，置入F 4输尿管导尿后左右摆动输尿管镜，达到扩张输尿管口效果，或使用扩张器扩张。输尿管开口位置异常者，沿输尿管嵴仔细寻找，用输尿管导管试插，同时连接50 ml注射器加压注水。开口结石嵌顿者将结石部分击碎后用导管将剩余结石推入管腔再进镜。输尿管口损伤时开口常显示不清，连接50 ml注射器加压注水，于损伤外侧寻找开口，并用导管试插。输尿管腔粘连闭塞时，可置入输尿管导尿管稍伸出输尿管镜后，小幅度摆动输尿管镜头，一般闭塞距离短的可探查出输尿管管腔。

2 结果

输尿管开口或壁内段狭窄46例（49.5%），输尿管开口位置异常9例（9.7%），输尿管开口结石嵌顿25例（26.8%），输尿管开口损伤11例（11.8%），输尿管腔粘连闭塞2例（2.2%）。进镜成功89（95.7%），失败4例（4.3%），改开放手术1例（1.1%）。术后住院3～7 d，平均（4.0±2.0）d。93例均随访3～12个月，复查泌尿系彩超示中度11例，重度2例，较术前均有不同程度改善，CTU提示输尿管显影良好。

3 讨论

体外冲击波碎石、输尿管镜碎石术和腹腔镜下输尿管切开取石术是目前除保守治疗输尿管结石之外最常用的3种方法。其中输尿管镜下碎石作为一种常见外科干预，具备很多优点，如损伤小，见效快，效果确切，越来越多的被泌尿外科工作者广泛采用。最新2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南对输尿管结石的最新治疗原则为：最大限度的去除结石，恢复输尿管腔尿液引流的通畅性，缓解肾绞痛，控制尿路感染，保护肾功能[1]。其中输尿管硬镜下碎石术适应症为：（1）输尿管下段结石。（2）输尿管中段结石。（3）ESWL失败后的输尿管上段结石。（4）结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。（5）X线阴性的输尿管结石。（6）停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难者[1]。

在实际输尿管硬镜碎石过程中，我们会经常遇到输尿管进境困难的情况，究其原因有以下几点：（1）输尿管有3个生理狭窄，肾盂输尿管移形处，输尿管跨髂血管处，输尿管进入膀胱内壁处，其中以输尿管进入膀胱内壁处最狭窄，约0.1～0.3 cm。（2）尿管结石造成梗阻，继发引起感染，造成输尿管管腔息肉加重狭窄，几种因素相互作用。（3）成年男性患者前列腺增生，中叶突出膀胱及膀胱多发憩室，造成输尿管开口异常。（4）女性患者合并有子宫多发息肉，子宫挤压膀胱三角区造成输尿管开口异常。（5）复输尿管畸形输尿管开口位置异常。因此针对不同原因造成的输尿管镜进境困难，须要采用相应措施提高手术成功率，减少手术并发症。首先术前准备，建议常规行CTU检查[2]，CTU不仅可以评估双肾积水情况、肾功能，也可以通过排泄期输尿管显影情况，判断输尿管可能存在的狭窄，而且可以对输尿管开口定位，减少术中寻找输尿管开口时间。

手术过程中应遵循动作轻柔，禁忌暴力进出镜，术中需保持输尿管内腔视野清楚，保持输尿管镜位于输尿管中心。以F 4号输尿管导管作引导。液压持续灌注下冲开输尿管开口，将镜尖的斜面滑向输尿管口下缘，轻轻挑起输尿管上唇，稍用力即可进入，或在导管引导下内旋进入输尿管。进镜后，输尿管镜顺导管上行至结石处，直视下用钬激光碎石，术毕留置 F 4.7双J管1枚。我们对于进镜困难的处理：输尿管开口或壁内段狭窄者，置入F 4输尿管导尿后左右摆动输尿管镜，达到扩张输尿管口效果，或使用双导丝法[3]。也有报道输尿管狭窄对于不同狭窄部位，应选择不同的切开位置，髂血管以上段狭窄在6点处切开，其余部位可在后外侧方切开[4]。输尿管开口位置异常者，沿输尿管嵴仔细寻找，用输尿管导管试插，同时连接50 ml注射器加压注水。开口结石嵌顿者将结石部分击碎后用导管将剩余结石推入管腔再进镜。输尿管开口损伤者，用钬激光清除遮盖开口的黏膜组织，连接50 ml注射器加压注水后，于损伤外侧仔细寻找开口并用F 4输尿管导管试插。输尿管腔粘连闭塞时，可置入输尿管导尿管稍伸出输尿管镜后，小幅度摆动输尿管镜头，一般闭塞距离短的可探查出输尿管管腔。此外有报道Korkes等[5]比较了截石位患侧大腿稍伸展的截石位患者输尿管镜碎石术，截石位组比患侧大腿稍伸展的截石位组手术时间长，我们在处理输尿管结石中也采取这种改良的截石位（患侧放低稍外展）。

综上所述，输尿管解剖变异以及疾病造成的病理性改变，时长会给输尿管镜进镜造成一定困难。进镜成功率与输尿管开口狭窄、输尿管开口异常、结石位置及术者技术经验等有很大关系，进镜方向不正确、 镜端紧贴输尿管壁、黏膜出血、输尿管扭曲、窥镜质量差及冲水效果不好等均可引起视野不清晰，完善术前CTU等相关检查及相关准备，预判手术难度，预期值，充分和患者沟通，说明即便是常见手术也不能保证百分之百顺利，降低患者期望值。术中根据具体情况采用相关设备及技巧，提高进镜水平，降低手术并发症。

[1]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2014：189

[2]邵军，吕建林.多排CT尿路造影对输尿管镜下钬激光碎石术的指导作用[J].中外医学研究，2014，14（12）：66-69.

[3]雒向宁，王文娟，陈凌武.输尿管开口解剖异常时的输尿管镜“双管引导入镜法”应用体会：附12例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2011，5（2）：62-63.

[4]黄健，李逊.微创泌尿外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：263.

[5]Korkes F，Neto ACL，Mattos MH.Patient position and semirigid reteroscopy outcomes[J]. Int Braz J Urol，2009，35（5）：542-550.

Analysis Countermeasure and Causes of Ureter Hard Lens Difficulties：Attch 93 Cases Report

GUO Shilei CHEN Congqi LIN Zhongying Ningde City Hospital in Fujian Province，Ningde 352100，China

Objective To explore the causes and treatment of difficulties in accessing into ureter during rigid ureteroscopy，for improveing the technical level.Methods Selected 852 cases underwent transurethral ureteroscopy，the data were evaluated retrospectively.93 cases had difficulties in ureteroscope into ureter in operation，analyzed the reasons.Results Among 93 cases，89 cases were completed successfully and 4 cases failed.1 case was converted to open operation,3 cases were left with double J ureteral operation for the second surgery.Conclusion The causes of difficulties in accessing into ureter during conventional adult ureteroscopy include the intramural ureteral stricture.The key to successful retrograde access to the rigid ureteroscope lies in the urologist′s operative skills.

Ureteroscope，Urinary calculi，Difficult access

R61

B

1674-9308（2015）29-0150-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.105

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