张运克教授治疗原发性三叉神经痛的临床经验

杨丽丽 张运克

（1河南中医学院硕士研究生2013级，郑州450000；2河南中医学院第一附属医院神经内科，郑州450000）

张运克教授治疗原发性三叉神经痛的临床经验

杨丽丽1张运克2*

（1河南中医学院硕士研究生2013级，郑州450000；2河南中医学院第一附属医院神经内科，郑州450000）

原发性三叉神经痛以面部三叉神经分布区域内反复发作的阵发性闪电样、刀割样、钻刺样、火灼样或撕裂样的剧烈疼痛为特点，主要责之于肝脾肾三脏。张运克教授认为本病治疗重在调和肝脾、柔筋止痛、清肝泻热，以小柴胡汤、芍药甘草汤为主方加减，并且在临床上取得了良好的疗效。

三叉神经痛；小柴胡汤；芍药甘草汤；头痛；张运克

张运克，教授，主任医师，博士研究生导师，中国中医科学院博士后，河南中医学院一附院脑病医院知名专家，河南省名中医，河南省人民政府学术技术带头人。张运克教授在长期的临床实践中形成了自己治疗原发性三叉神经痛的经验，现将张教授治疗原发性三叉神经痛的经验总结如下。

1 三叉神经痛的临床特点

三叉神经是第Ⅴ对脑神经，属感觉运动混合神经，分成视神经、上颌神经、下颌神经三支。三叉神经痛是临床比较常见的一种疾病，人称“天下第一痛”，该病可分为原发性和继发性，原发性病因尚未明了，继发性多为颅底或小脑桥脑角肿瘤、三叉神经根及半月神经节肿瘤、血管畸形、动脉瘤、脑膜炎、蛛网膜炎、脑干梗塞、多发性硬化等导致。属于中医学“头痛”、“头风”、“面痛”范畴。目前三叉神经痛的药物治疗包括卡马西平、苯妥英钠、大剂量B族维生素等。其中以卡马西平效果为佳，但常出现头晕、嗜睡、乏力、皮疹，甚至引起再生障碍性贫血和肝损害等严重副作用，部分患者不能耐受。

1.1 病因病机“有诸内必形于诸外”，三叉神经痛虽然以面部局限性疼痛为特点，但与脏腑、经络失调密切相关。本病的发生主要责之于肝脾肾三脏。《灵枢·经脉》曰：肝足厥阴之脉，“连目系，上出额……其支者，从目系下颊里，还唇内”，因于肝者，多为肝阴不足，风阳内动；因于脾者，一则脾失健运，痰湿内生，气血瘀滞；二乃中虚卫外不固，易致风邪外袭，邪滞阳明经脉而致病。因于肾者，多为肾水亏虚，水不涵木，肝阳上亢。此外，反复发作，经久不愈者，常有瘀血内阻之象。根据中医理论，面部为手、足三阳经所主，如《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”吴岷说：“太阳在表敷畅阳气，谓之开；阳明在里，受纳阳气，谓之阖；少阳在表里之间，转斡阳气，犹枢轴焉，故谓之枢。”当外感邪气乘虚而入或情志不畅肝失疏泄损伤少阳经脉之时，必导致开阖枢机之不利，正邪纷争。少阳之脉，上行于头面，肝与胆互为表里。当肝气郁滞，气血运行不畅，血络痹阻不通而痛；或肝火亢盛，肝阴不足，肝血亏虚，筋脉失养，则不荣而痛。火热为阳邪，易生风动血，风火善动而不居，虽被郁于内，稍有刺激就被触动而发。因此，原发性三叉神经痛之外因多为风火循经上炎，内因多为气血痰郁阻塞。

《证治准绳》曰：“面痛皆属于火……暴痛多实。”而《张氏医通》之“面痛皆因于火，而虚实之殊。”进一步阐述了面痛的虚实之辨，但《景岳全书》云：“火邪头痛者，各经皆有火证，而独唯阳明为最。”强调了病位以阳明经为主。故张教授认为“本虚标实”为本病的基本病机。

1.2 临床表现原发性三叉神经痛多有受凉、受风、恼怒等诱因所诱发，疼痛部位为面部三叉神经分布区域内反复发作的阵发性闪电样、刀割样、钻刺样、火灼样或撕裂样的剧烈疼痛，大多为单侧发生，第二、三支疼痛多见，局部多无明显阳性特征，可在眶上切迹、眶下孔、颏孔处有轻度压痛。多发病于40岁以上的中年人或老年人，女性略多于男性。常伴有同侧面部肌肉抽搐，无感觉缺失等神经传导功能障碍。

2 原发性三叉神经痛的辩证论治

由于本病发病原因与风火循经上攻最为密切，故调和肝脾、柔筋止痛、清肝泻热为其治疗大法。张教授从其病因病机出发，结合临床表现，以小柴胡汤、芍药甘草汤为主方，随症加减，灵活运用，形成了特色的治疗思路。

小柴胡汤最早见于《伤寒论》少阳病“伤寒五六日，中风往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，具有解表清里、升清降浊、通调经腑、诸正达邪功效，不仅主治少阳病，还具有通调三焦、疏理脾胃、疏泄肝阳、和解退热、除血热、散血结等功效。方中柴胡入肝胆经，味苦性微寒，乃少阳主药功善升阳达表，舒肝木之滞，宣畅气血，疏散退热；黄芩苦寒，能清胸腹之热，使半表半里之邪得从内出；半夏辛温，归脾胃肺经，化痰散结，与生甘草共同调节脾胃功能。

《伤寒论》的芍药甘草汤为仲景小方、名方，主治津液受损、阴血不足、筋脉失濡所致诸证。芍药与甘草配伍可达酸甘化阴、养血柔肝、缓急止痛之功。现代研究表明，芍药甘草汤具有解痉、镇痛、抗炎、止咳、平喘、抗过敏作用，临床广泛用于神经、消化、泌尿、内分泌等系统疾病的治疗［1］。在对蜂毒模型出现的痛敏治疗中，给予芍药总苷可产生明显镇痛作用［2］。刘陶世等［3］研究发现，芍药甘草汤组分甘草总苷和白芍总苷有一定协同效应，具有明显抗炎和镇痛作用。凤良元等［4］研究发现芍药甘草汤可降低血液和脊髓中一氧化氮（NO）含量、抑制前列腺素E2（PGE2）合成，增强超氧化物歧化酶（SOD）活力，对中枢和外周神经末梢均有镇痛作用。

3 典型病例

陈某，女，42岁。2014年9月6日初诊。近1个月突发左颊部刺痛，拒按，夜间为甚，疼痛剧烈时连及眼眶、耳后，洗脸、进食及刷牙时疼痛加重。当地医院诊断为三叉神经痛，给药口服卡马西平，效果不佳。时症见：左颊部及眼眶部抽搐样剧痛，缓解期面部麻木，头晕目胀，心烦易怒，口苦，眠差，大便干，纳可，小便可；舌红，舌边有瘀点、苔黄厚腻，脉弦。末次月经推迟1周，经量可，色暗红。张教授认为其属肝失疏泄，郁而化火，风火循经上炎，久病致瘀血阻络。治当清肝泻热，息风解痉通络止痛。处方：柴胡10 g，黄芩12 g，清半夏9 g，白芍30 g，生石膏15 g，夏枯草15 g，龙胆草12 g，丹参30 g，蝉蜕12 g，僵蚕10 g，生牡蛎30 g，甘草12 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。二诊：服药后，左颊部及眼眶部抽搐样剧痛明显减轻，缓解期面部麻木症状消失，时有头晕目胀，口仍苦，大便干结，精神可，眠可，小便可；舌红、苔黄厚，脉弦。处方：上方生石膏加至30 g，龙胆草加至15 g，三七粉（冲服）5 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。三诊告之症状基本痊愈，纳眠可，二便正常，舌红、苔黄，脉弦。守二诊方继服7剂。随访半年未复发。

4 讨论

张教授以小柴胡汤、芍药甘草汤为主方，方中柴胡泻半表半里之外邪，黄芩泻半表半里之内邪，柴胡升清阳，黄芩降浊火，二药相合，升清降浊，清少阳之邪热。柴胡长于开郁，黄芩善于泄热，两药相互为用即可调肝胆之气机，又可清泄内蕴之湿热；半夏和胃降逆，与生甘草共同调节脾胃功能；芍药和柴胡配伍从肝胆本经入手可疏泄肝胆，养血柔肝，芍药与甘草配伍可达酸甘化阴、养血柔肝、缓急止痛之功；又因“潜阳之法，莫如介类为第一良药”，故加生牡蛎，以潜阳补阴、软坚散结，夏枯草、龙胆草以达清泻肝胆实火、散结消肿之效。丹参意在降血行血、兼养血活血、通络，加用蝉蜕、僵蚕以疏散风热、息风解痉通络止痛，加用石膏以泻阳明实火。若阴虚火旺者加用知母、黄柏、生地黄等养阴泻火；脾虚痰浊阻络者治疗上当涤痰常选温胆汤为主方加胆南星、天竺黄、竹沥、白术、党参、黄芪等药；瘀血重者则加入赤芍、五灵脂以活血化瘀；热痛者加甘菊、苍耳子以清热疏风。

原发性三叉神经痛实际是一种顽固性的难治之证，且致病因素复杂，多迁延不愈，反复发作。张教授认为：临床上应注重辨病、辨证相结合，根据不同年龄、不同性别、同一疾病不同阶段的患者以制定不同治疗方案，长期存在的疼痛引起患者心理上的恐惧，严重影响患者的生活质量，影响其洗脸、刷牙、咀嚼等日常生活，甚者造成抑郁、焦虑等心理障碍。患者病程中除注意保暖，忌受凉，避免疼痛部位的过多活动，如刷牙、洗脸等，注意休息预防疾病复发外，还应保持平和快乐的心态，以提高机体的抗病能力。患者还可通过看电视、看书报、听音乐、听故事、聊天等转移注意力的方式来解除焦虑不安的情绪以减少发作频率，减轻患者痛苦。

［1］李伟.芍药甘草汤抗炎镇痛作用的实验研究［J］.中外医学研究，2012，10（27）：143-144.

［2］YuHY，LiuMG，LiuDN，etal.Antinociceptive effects of systemic paeoniflorin on bee venom-induced various‘phenotypes’ of nociception and hypersensitivity［J］. PharmacolBiochem Behav，2007，88（2）：131-140.

［3］刘陶世，赵新慧，段金廒，等.芍药甘草汤总苷抗炎镇痛作用的配伍研究［J］.中药新药与临床药理，2007，18（6）：427-430.

［4］凤良元，鄢顺琴，吴愫清，等.芍药甘草汤镇痛作用及机理的实验研究［J］.中国实验方剂学杂志，2002，8（1）：23-25.

ClinlcalExperience o f Pro fesso r Zhang Yunke for Treatm ent of Prim ary Trigem inal Neu ralgia

YANGLili1，ZHANGYunke2*
（1.Grade2013Graduate，HenanUniversity of TraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000China；2.NeurologyDepartment，TheFirstAffiliatedHospital of HenanUniversity of TraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000China）

Primary trigeminal neuralgia with recurrent episodes of paroxysmal facial trigeminal nerve distribution area of lightning sample，sample cutting，drilling pricked，fire burning intense pain as the characteristics of sample or tear，themain reason came from liver，spleen and kidney.Pr of essor Zhang Yunke thought that the treatment of this disease was harmonizing liver and spleen，activating channels and muscle pain and clearing liver-fire and purging heat.Xiaochaihu decoction and Shaoyao Gancao decoction in the treatment of primary trigeminalneuralgia achieved good curative effect in clinic.

trigeminal neuralgia；Xiaochaihu decoction；Shaoyao Gancao decoction；headache；Zhang Yunke

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.11.016

1672-2779（2015）-11-0031-02

：杨杰本文校对：张运克

2015-05-15）

*通讯作者：henanzyk@126.com