王义成主任中医师学术经验管窥※

徐 磊 王义成

（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院脉管病科，上海200082）

王义成主任中医师学术经验管窥※

徐 磊 王义成△

（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院脉管病科，上海200082）

撷取并整理王义成治疗脉管病的学术经验，包括创新从“积”论治痛风理论，用实验证实并阐述了中医治疗痛风的科学依据，总结细化“奚氏清法”及制定趾（指）动脉狭窄的诊疗标准。

脉管病；痛风；奚氏清法；名医经验；王义成；痹证

王义成，主任医师，上海市中西医结合医院名中医。上海中药医药大学博士研究生毕业，师从著名中医外科学家陆德铭教授、著名中西医结合脉管病专家奚九一教授。王老师从医三十余年，中医药理论功底深厚，坚持运用以中医为主的治疗手段，潜心学习老师的学术经验，继承提高并有所创新。现任上海市中西医结合学会周围血管病专业委员会副主任委员。10余年来，笔者有幸侍诊王老师左右，受益匪浅，现撷取一二，以飨同道。

1 继承前人诊治痛风经验创新从“积”论治理论

痛风是由于长期嘌呤代谢紊乱所致的一种慢性疾病，常见并发症是急性痛风性关节炎发作和痛风性肾病。

中医古籍中亦有“痛风”病名（《丹溪心法》），其证治亦见于中医学“痹证”、“历节病”等病证中。对于痛风的中医病因病机，大部分医家认为脏腑气血阴阳亏虚为本，痰、瘀、湿等邪痹阻为标。王老师在奚氏理论基础上，结合现代人的饮食起居，阐述了痛风从“积”论治的新观点，从独特的角度揭示痛风的发病机理，论文在1999年全国中医肾病学术会议（海口）上大会宣读。

所谓积，其概念解释为“留滞、凝涩”，痛风有三积：食积、酒积、腑积。1.1食积我国最早提出“痛风”这一病名并描述证机治法的杰出医家朱丹溪认为：痛风致痛之因是血中有“污浊凝涩”［1］。王老师融汇历代医家论述，继承奚氏“脾肾两虚，内湿致痹”的理论，通过临床上不断验证，将其高度概括为“食积”。他认为，患者平素过食膏粱厚味，脾胃超负荷运转，以致中脏疲惫，运化失司，脾胃乃升清降浊枢纽，清浊升降之机紊乱，则水湿内停，湿积为浊。这里的“浊”包括了现代医学的嘌呤代谢产物——尿酸以及来源于饮食，不归正化而沉积在体内的有害物质如多余的脂类等。水谷本为气血生化之源，今脾肾两虚，聚湿生浊，反益为害。1.2酒积朱丹溪认为：“嗜酒成性”可致“四肢百节走痛”［2］。酒本醇美之品，适量可舒经活络、散寒止痛，过之则聚湿生痰，成为“污浊”。“污浊凝涩”于软骨、滑膜及关节周围，可发为痛风。近年来关于痛风的文献认为酒精可导致血乳酸升高而诱发高尿酸血症，酒精促进腺嘌呤核苷转化致尿酸量增加，而低浓度酒则含大量嘌呤，亦可导致尿酸升高。王老师从中西医结合的角度将其概括为“酒积”。

1.3 腑积“六腑以通为用”，现代医学研究表明，人体产生的尿酸主要由肾脏排出，约1/3的尿酸随着唾液等消化液分泌入肠道，在肠道内通过细菌和酶的作用降解并排出体外。有关研究也证明，肠易激惹综合征患者易得高尿酸血症，因肠易激惹综合征的便秘症状，减少了尿酸从肠道的排出量，成为高尿酸血症的发病因素之一。王老师则将其概括为“腑积”，即食滞胃肠，腑气不通，或滥用抗生素，肠道菌群失调，均可影响尿酸从消化道的排出量，以致体内污浊积聚，血尿酸升高。

三积，不仅是痛风的危险因素，还可损害胰岛细胞，诱发糖尿病；参与动脉硬化的形成，引发心脑血管疾病。消除三积，不但可治“已病”，还可治“未病”。

2 科学实验方法为中医药治疗痛风提供理论支持

奚老根据40余年临床经验及长期的实验观察，建立了“脾肾两虚，内湿致痹”的脾肾相关发病学说。立足于调整全身代谢与改善局部症状兼容的纯中药制剂——痛风颗粒，已在我院临床应用30余年。通过临床观察，能有效改善肾功能、降低血尿酸、缓解肢体肿痛。如何在治疗机制上为中医药治疗痛风的有效性提供强有力的科学依据？王老师认为，既然痛风的发生，有明显的性别差异，研究就应该从性激素入手。我们系统观察了痛风患者的雌二醇（E2）、睾酮（T）、E2/T比值治疗前后的变化。观察发现，初诊时多数患者E2/T比值升高（或因E2升高，或因T下降，）。几乎95%以上的患者都是男性，女性只占4～5%。女性大都在更年期及以后发病，都与性激素比例失调有关，曾接诊一位20岁女性，以尿酸升高来就诊，月经紊乱，性激素比例严重失调。某男性患者睾酮值正常，但孕激素却高出数倍。王老师在临床上和动物实验中同时开展了治疗前后性激素检测，他认为雌雄激素的失调，求其属，就是阴阳的失调。治疗的目的是调和阴阳，经过一段时间健脾补肾、祛湿化浊治疗后，雌雄激素比值改善，血尿酸回落，临床症状缓解，重新回到“阴平阳秘”。

王老师在实验中，观察了高尿酸血症肾病大鼠血中环核苷酸（环磷酸腺苷、环磷酸乌苷）的比值变化，他认为，这也是一对可以用阴阳来归类的物质，其比例失调，使体内氨基酸分解加强，导致内源性嘌呤生成过多，引起高尿酸血症。采用痛风颗粒治疗后，环磷酸腺苷与环磷酸乌苷的比值改善，氨基酸的分解减弱，血尿酸回落。

此后进一步用别嘌醇片作为对照，观察别嘌醇、痛风颗粒干预后，对相关指标的影响，由此探讨高尿酸血症肾病大鼠发病机制及中西药的治疗机制。通过动物实验证明：痛风颗粒与别嘌醇片，均能有效降低血尿酸，但别嘌呤醇毒性作用明显。痛风颗粒着重调整人体内环境，不仅可降低血尿酸，还可改善肾功能，未发现明显毒副作用，有较好的应用前景。用实验证实并阐述了中医治疗痛风的科学依据［3］。

3 总结细化奚氏清法让后学者有章可循

清法，即“清脉祛邪”，是奚九一教授在长期临床实践中形成的治疗脉管病的学术思想特色之一，在奚氏治疗脉管病的方法中，相比较其他方法，清法的使用率是最高的，而清法的方式多种多样，具体使用技巧也非常灵活。王老师在长期对奚氏治疗脉管病的理论和经验研究过程中，对奚氏清法进行了细分和归类，使其从理论上得到了升华。2006年5月，“奚九一用清法治疗脉管病的经验”一文，在中国中西医结合学会周围血管病专业委员会学术大会上宣读，《中国中西医结合外科杂志》邵主任觉得“耳目一新”，当场约稿，很快在该杂志免费发表［4］。

3.1 清脉解毒法在各种脉管病肢端坏疽的急性发作期，多以邪盛（热毒）为主，表象均可见肢冷、皮肤苍白或紫绀，皮温低等一派“寒象”，但患者往往“恶热喜寒”，哪怕在冬天也要把脚伸出衣被外以减轻疼痛。其病证本质为“真热假寒”，是热毒炽盛的表现，治宜清脉解毒法。常用七叶一枝花、银花、蒲公英、紫花地丁、胡黄连、苦参、垂盆草、生甘草等。此内容王老师在《名医是这样炼成的——奚九一教授成名之路》［5］一文中，对此法的形成有详细论述，这也是奚老创立“因邪致瘀、祛邪为先”学术思想的重要基础之一。

3.2 清脉除湿法臁疮、流火、慢性淋巴水肿均有湿邪郁滞下肢的典型表现——胫肿，湿邪郁滞时间与病程长短成正比，湿郁过久可致筋伤皮损。故应及时予以清脉祛湿法治疗。常用茵陈、泽兰、生白术、苍术、茯苓皮、大腹皮、马鞭草、益母草、马齿苋、浮萍、土茯苓等煎汤内服，外用一边黄洗剂（一枝黄花、半边莲、黄精等）煎汤外洗。

3.3 清脉凉血法红斑肢痛症，是以阵发性肢端皮肤温度升高、潮红肿胀，产生剧烈灼热痛为特征的临床综合征。奚老认为本病的病因病机是阴虚络热。病人恶热喜凉，双足或双手对称性红热肿痛，皮肤潮红，似I度烫伤，皮温高，昼轻夜重，一派热象，但肢体抬高，环境温度降低，或手足冷处理后，灼热痛可减轻或暂时缓解。应予清脉凉血法治疗。常用生地黄、元参、丹皮、地榆、水牛角、紫草、知母、青蒿、甘草等煎服。

3.4 清营化瘀法下肢深静脉血栓形成急性期——股肿，表现为患肢静脉血回流障碍，肿胀甚于疼痛，下肢周径可较健侧增粗4～10 cm，且多有皮温灼热，皮色潮红、发斑，甚则全身发热等“气营两燔”之势。奚老对急性期辨证为“血热壅盛”，煎熬营血成瘀。其中热邪是标，血瘀是变。所以“血热壅盛、络脉瘀阻”是本病急性期的关键。治疗上主张用清营化瘀法。常用人工牛黄粉、水牛角、生地黄、紫草、赤芍、丹皮、益母草、大黄、土鳖虫等煎服。

3.5 清脉软坚法动脉粥样硬化性闭塞症的病因为脂质代谢紊乱，致动脉壁脂质沉着，粥样硬化性改变。奚老认为其病机为痰湿凝滞脉络，致脉管僵化、闭塞。治宜清脉软坚化痰为主。常用海藻、牡蛎、稀莶草、泽泻、虎杖、失笑散、槐花等。

3.6 清脉祛风法结缔组织疾病血管炎，有自身免疫与不同感染的变态反应，致血管壁炎变发病。如多发性大动脉炎、系统性红斑狼疮、白塞病等结缔组织疾病并发的血管炎。其病变范围广、起病急、变化快，较其他脉管病更为复杂。奚老认为其病机为阴阳失调，风邪入络，变生脉痹，治宜清脉祛风法，常用徐长卿、金雀根、青风藤、藤梨根、蝉衣、青蒿、浮萍、甘草等。若兼热毒或血热证表现，当加用凉血解毒法，常用白英、白花蛇舌草、蛇莓、半枝莲、生地黄等。

在脉管病临床实践中，病情或单一或复杂多变，根据辨证，可仅用一法或多法联用。

4 传承结合创新制定诊疗标准

趾（指）动脉狭窄是多种疾病可有的一种临床表现，常以趾（指）部冷麻酸楚不适为主诉。在临床所见患者中，一部分包括了血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足、肢体动脉硬化性闭塞症等有明确诊断的患者，其足背动脉、胫后动脉等及其以上动脉已有病变，另一部分患者血管彩超、PVL、动脉造影等检测血大、中、小动脉尚未出现明显的器质性病变，也会出现趾（指）部冷麻酸楚不适的症状。此类患者则需要进一步评估肢体远端的微血管功能。临床上常通过皮温、皮色的观察及患者自身的主诉来判定，缺乏可比性的量化指标。

王老师运用英国产VAS1血管数字博士仪，专门检测趾（指）动脉血流量，并将缺血程度量化，分为五级；对趾（指）部冷麻酸楚不适程度采用百分制评分，不适程度与分值成正比。创新性地制定了趾（指）动脉狭窄的诊断和疗效评价标准［6］。

王老师特别提出“从1980年到近年出版的众多有关血管外科的专著，都将雷诺征、手足紫绀症归入末梢血管功能性疾病，实际上，他们中很多趾（指）动脉已经发生了器质性狭窄，如果我们能早期发现，及时予以治疗，或可避免病情扩大和加深，充分体现中医“治未病”的思想。”

5 不拘专科格局擅长腰膝脉管同治

我在跟师临床中，经常见到不少患者是来找王老师看腰腿痛的。王老师说，这一类患者，存在两个学科的交叉，既有退行性骨关节病（肾虚骨弱挟风寒湿——骨痹），又有下肢静脉功能不全（气虚湿滞——胫肿），部分患者有长期骨伤科治疗史，疗效不满意。“骨痹”与“胫肿”，狼狈为奸，一味治痹，往往事倍功半，若能左手打狼右手击狈，方能事半功倍。可谓一语中的。

［1］元.朱震亨.格致余论·痛风论［M］.毛俊同，点注.南京：江苏科学技术出版社，1985：18.

［2］元.朱震亨.丹溪心法·痛风三十六［M］.北京：中国书店，1986:262.

［3］王义成，曹烨民，奚九一.高尿酸血症肾病大鼠血中环核苷酸性激素水平及中西药影响［J］.医学研究杂志，2006，35（8）：28-31.

［4］王义成，曹烨民.奚九一用清法治疗脉管病的经验［J］.中国中西医结合外科杂志，2007，13（2）：172-173.

［5］王义成，曹烨民.名医是这样炼成的—奚九一教授成名之路［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8（1）：170-封Ⅲ.

［6］王义成，曹烨民，彭许梅.益气通脉法治疗趾（指）动脉狭窄［J］.中国中西医结合外科杂志，2013，19（4）:435-437.

Restricted View o f the Academ ic Experience o f Ch ie f Physician o f TCM W ang Yicheng

XU Lei，WANGYi-cheng
（Department of Vascular Diseases，ShanghaiHospital of IntegratedMedicineAffiliated to ShanghaiUniversity of TraditionalChineseMedicine，Shanghai200082，China）

Retrieving and sorting out the acddemic experience of pr of essor WANG Yi-cheng in treating vascular diseases，and including innovation of treating uarthritis from the view of "ji"theory.Confirming and expounding the scienctific basis of using the traditional Chinesemedicine to treat uarthritisby experiment.The"Xishi"clearingmethod was summarized and diagnosis and treatment standards of toe（finger）artery stenosiswere enacted.

vascular diseases；uarthritis；"Xishi"clearingmethod；experience of famous doctor；WANGYi-cheng；Bisyndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.11.013

1672-2779（2015）-11-0025-03

：苏玲本文校对：苏玲

2015-05-05）

上海市虹口区临床医学优秀青年人才培养计划资助项目

△指导老师