有机磷农药中毒反跳原因分析及对策

田喜阳 蔡秀丽

有机磷农药中毒反跳原因分析及对策

田喜阳 蔡秀丽

目的 探讨急性有机磷农药中毒发生反跳的原因及防治措施。方法 回顾性分析2004年4月～2014年3月我科收治的急性有机磷农药中毒386例中发生反跳的31例临床资料。结果 有机磷农药清除不彻底，治疗晚，停药快或维持量不足，未及时发现合并症是反跳出现的原因。结论 对AOPP患者的抢救过程中出现病情突然加重应考虑到病情反跳，反跳原因是多方面的，临床医师应充分认识这些原因并作积极应对，以提高AOPP患者的抢救成功率。

有机磷农药中毒；反跳；阿托品；胆碱酯酶；复能剂

反跳是急性有机磷农药中毒（AOPP）的严重并发症，是指患者经综合抢救病情稳定后，病情突然急剧恶化，再次出现中毒症状，是AOPP患者死亡的主要原因之一。我科自2004年4月～2014 年3月共收治急性有机磷农药中毒386例，发生反跳31例，反跳率8.03％。现结合31例反跳患者对反跳原因做一简要分析，探讨发生反跳的原因及防治措施。

1 临床资料

1.1 一般资料

反跳患者31例，其中男性3例，女性28例，年龄最大者66岁，最小者13岁，平均年龄（29.8±12.6）岁。中度中毒13例，重度中毒18例。中毒农药种类：乐果16例，敌敌畏9例，甲胺磷6例，全部病例均为口服中毒。发生反跳时间最短12小时，最长11天，多发生在2～7天，反跳死亡6例。

1.2 反跳的诊断标准

（1）有明确的服毒史，并有AOPP的临床表现；（2）患者经积极治疗病情显著好转，达阿托品化8小时以上；（3）再度出现中毒症状，胆碱酯酶活力明显下降，或突然死亡但无心血管病史［1］。

1.3 治疗方法

反跳发生后，给予加大阿托品用量及给药次数，并酌用氯解磷定，营养支持治疗，防止感染、上消化道出血等并发症。

2 结果

31例AOPP反跳患者，经积极抢救后，治愈25例，死亡6例，死亡率19.35％。

3 讨论

31例患者有其共同临床特点：（1）经抢救病情一度好转后原阿托品维持用量不能再维持；（2）前额、四肢皮肤出汗，瞳孔缩小；（3）继而出现精神疲乏，肢体乏力，胸闷气促；（4）继续发展则出现眼睑下垂，声音微弱，吞咽困难。此时如未及时处理将出现呼吸衰竭甚至呼吸停止；（5）24小时内发生反跳6例，均出现肺水肿，死亡2例；而24小时后出现反跳的25例患者，

临床表现以四肢乏力、胸闷气促、周围性呼吸衰竭甚至呼吸停止为主，多数未发生肺水肿，死亡4例；（6）经抢救好转后，仍需较长时间、大剂量阿托品维持治疗；（7）复查血胆碱酯酶均再次明显下降。

AOPP反跳原因分析主要有：（1）洗胃不彻底，残留农药再吸收。重度有机磷农药中毒多为口服中毒，毒物极易残留在胃粘膜皱襞，而且在洗胃过程中部分毒液冲入胃肠道；另外呕吐物污染衣服皮肤等，均可造成毒物再次吸收，尤其在体内胆碱脂酶处于磷酰化状态下，即使少量有机磷的再吸收，也可导致乙酰胆碱急剧积聚，出现反跳［2］。（2）阿托品减量过快或停药过早。阿托品化后由于毒物在胃肠道仍可继续吸收，阿托品在体内不断代谢排出体外，故需维持用药。及早、足量、反复使用阿托品是抢救有机磷中毒成败的关键［3］。（3）复能剂使用不当或效果欠佳。胆碱酯酶复能剂对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有效，难以使老化的胆碱酯酶恢复活性，故用药越早越好，如胆碱酯酶老化后再给予过量的复能剂反而使胆碱酯酶受抑制，并可与磷酰化胆碱酯酶或有机磷农药形成有毒或毒性更强的磷酰肟，另外我们发现对复能剂疗效欠佳的乐果易发生反跳。（4）毒物经肝脏代谢增强毒性。部分有机磷农药经肝脏氧化后其毒性可增加300～600倍，其代谢产物储存于胆囊，多进食或受神经反射刺激时，胆囊收缩，毒物随胆汁进入肠道而再吸收中毒，中毒症状比原来更强更猛，此类中毒一般发生在治疗好转1～3天以后，病人能进食且解毒剂开始减量，因此尤应警惕［4］。（5）大量输注葡萄糖及外源性辅酶A。大量输注葡萄糖一方面可增加肾负担，稀释胆碱酯酶及阿托品浓度，另一方面合成乙酰辅酶A主要来自葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体中的氧化脱羧，另外外源性辅酶A可使体内产生更多的乙酰辅酶A，因而促进体内合成乙酰胆碱，促使中毒症状进一步加剧。（6）对反跳先兆症状缺乏认识。有机磷中毒病人在恢复期反跳症状出现前，多有各种先兆表现，如精神萎靡，胸闷纳差，出汗流涎，面色苍白，恶心呕吐，瞳孔变小，肌肉震颤等，如未能正确认识上述症状，未进行及时有效处理则易出现反跳。（7）中毒后机体应激能力下降。有机磷农药中毒后机体各脏器受到不同程度的损伤，如心、肝、脑、肾、肾上腺等脏器，使他们的功能减弱，机体的应激能力也就下降,容易发生反跳［5］。（8）并发症未及时处理。有机磷农药中毒时可出现脑水肿、呼吸衰竭、肺部感染、心脏损害及水电解质紊乱等并发症，对上述并发症一定要及时处理，否则可能是发生反跳的原因之一。

AOPP患者反跳的防治：（1）首先要细查毒物源，彻底清除。（2）重度中毒患者保留胃管1～3天，反复清水洗胃。轻度中毒禁食24小时，中度中毒禁食48小时，重度中毒禁食72小时。（3）提高反跳先兆症状的认识，对中毒8小时以上症状一度好转，如再次出现精神萎靡，胸闷纳差，出汗流涎，面色苍白，恶心呕吐，瞳孔变小，肌肉震颤等，应警惕反跳的可能。（4）短时间内禁输入大量葡萄糖及能量合剂。（5）阿托品及胆碱酯酶复能剂用量要适当，不能过快过早停药。阿托品一般用药5～7天（可根据病情适当延长），胆碱酯酶复能剂一般用药2～3天。（6）及时发现并处理并发症如脑水肿、呼吸衰竭、肺部感染、心脏损害及水电解质紊乱等。（7）一旦诊断病情反跳，必须再次快速阿托品化并严密观察病情、静脉泵维持用药，同时再次使用胆碱酯酶复能剂及其它对症处理。本组6例因洗胃不彻底，过早进食导致病情反复，出现明显的四肢乏力，眼睑下垂，吞咽困难，声音微弱，快速阿托品5mg静推后症状很快改善。8例出现胸闷气促、四肢乏力、心率加快、肺水肿，快速阿托品5mg静推1～2次后症状很快改善。7例出现严重呼吸困难，6例出现呼吸停止，均予呼吸机辅助呼吸，其中10例抢救成功脱机，脱机时间2～28天不等。死亡6例其中5例死于呼吸肌麻痹。因此，尽早气管插管给予呼吸机辅助呼吸是提高AOPP反跳患者抢救成功率的关键措施之一。

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.11版.北京：人民卫生出版社，2002：759-760.

［2］沈洪.急诊医学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：74.

［3］邝贺玲.内科急诊治疗学［M］.上海：上海科学技术出版社，1991：330.

［4］张在其.改良治疗方案救治急性有机磷农药中毒的临床研究［J］.中国危重病急救医学，1999，11（5）：296.

［5］孟淑玲.急性有机磷农药中毒反跳［J］.临床荟萃，1993，8（5）：200.

Poisoning Rebound Cause Analysis and Countermeasures of Organophosphorus Pesticide

TIAN Xiyang CAI Xiuli, Fujian Jinjiang City Chinese Medicine Hospital, Jinjiang 362200, China

ObjectiveTo investigate the acute organophosphorus pesticide causes and prevention of rebound poisoning.MethodsA retrospective analysis of acute organophosphorus pesticide from April 2004 to March 2014 our department treated 31 cases of poisoning clinical data rebound occurred in 386 cases.ResultsOrganophosphorus pesticides not completely clear, late treatment, inadequate maintenance dose or discontinuation fast, did not discover the cause rebound complications arise.ConclusionThe rescue process AOPP patient's condition suddenly worsened appeared to be taking into account the disease rebound, rebound are many reasons, clinicians should fully understand these reasons and make a positive response, in order to improve the survival rate of patients w ith AOPP.

Organophosphorus pesticides poisoning, Rebound, Atropine, Cholinesterase, Complex agent

R 595

B

1674-9308（2015）28-0138-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.103

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