浅析医院等级评审及标准化建设对医学影像科的影响

李元锋　孙复志　巩守科

浅析医院等级评审及标准化建设对医学影像科的影响

李元锋1孙复志2巩守科1

【摘要】影像科在通过二级甲等医院复审及争创三级综合医院活动中按照《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》[1]及医学影像管理与持续改进[2]，顺利通过考评。在此总结评审对影像科的作用：工作人员法律意识、服务意识增强，工作信息化、规范化、流程化提高，应急急救能力提高，技术服务质量改善；体会：认为评审标准缺少一些具体专业科室的技术标准，资料较多。建议评审标准应吸收部分专业技术标准以供参考使用，应着重强调医院对工作人员的技术培训。【关键词】等级评审；三级综合医院；持续改进；信息化建设

作者单位：1 256400 山东省淄博市桓台县人民医院放射科；2 CT室

Simple Analysis on the Impact of Hospital Level Evaluation and Standardization Construction to the Medical Imaging Department

LI Yuanfeng1SUN Fuzhi2GONG Shouke1, 1 Shandong Zibo Huantai Country first people’s hospital, Radiology department, Zibo 256400, China, 2 CT room, Shandong Zibo Huantai Country first people’s hospital, Zibo 256400, China

[Abstract]After passing the secondary first-class hospital reexamination, the medical imaging department successfully pass the assessment. In accordance with the "two level general hospital accreditation standards(2012 Edition)implementation rules" and medical image management and continuous improvement, and through the evaluation, here we summarizes the evaluation on the function of medical imaging department, for the individuals, their personnel legal consciousness rise, service awareness enhancement. For their work, more informationize, more normalized, more procedural, meanwhile, ability of emergency first aid ability raise and technical service quality improved. Suggestions, we think standard of review still lack of some specific professional department technical standard. Proposal review should absorb part of the professional and technical standard for reference use, and also should emphasize on the hospital staff technical training.

[Key words]Grade judgement, Third-class comprehensive hospital, Continuous improvement, Information construction

我院历经近三年的准备和努力，顺利通过二甲复审及三级综合医院评审。通过这个历程，我们知道医院评审的目的是：通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理[3]。我们意识到：等级医院评审的本质是为了强化医疗服务质量，其核心和目的就是实现持续改进医疗质量的理念，使医疗服务沿着规范化、科学化的方向发展[4]。

1　部署

我院于2012年12月20日成立医院等级评审领导小组。于2 月23日召开启动会议，强调本轮评审考评医院内涵建设，重点在于平时工作的积累。由领导小组办公室具体负责相关工作，相关职能科室负责实施，一线科室分工负责。

2　医学影像科管理与持续改进

2.1法律法规及三级训练培训

医院邀请法律专家组织《侵权法》《医疗事故处理条例》培训，放射工作人员全部参加省级放射安全防护培训并持有合格证，以放射科为例：全科13人，执业医师9名，执业技师2名，护师1名，除1名刚参加工作人员无执业医师证外，全部持证上岗。无执业医师证者不得独立进行工作。医院组织全院技术人员每年参加三级训练培训和考试，考试不合格者进行重新培训。放射防护按照评审标准配备装备，设备科定期检测并标记，工作全过程按工作规范做好放射防护工作。

2.2设备管理及信息化建设

我科设备全部更新为数字化设备，DR摄影机、数字胃肠机、钼靶摄影机及口腔全景摄影机均为西门子公司产品。患者自入科登记、摄影、报告均为PACS系统处理。医院信息通过OA系统进

行发布通讯。设备在设备科全程管理，科内成立设备管理小组，专人管理。PACS及OA系统由医院信息科管理。

2.3应急演练

针对门诊患者发生突发意外，医院由科教科负责培训、演练、考核。我科35岁以下医师必须参加医院组织的培训和考核。我科参加应急演练心肺复苏人次4人6次，均合格，占总人数的30%，其中35岁以上人员参加两次。网络瘫痪制定应急流程、准备完善的应急物品。网摊发生后，登记人员改为人工，摄影在有电源的情况下，根据患者申请单实行单机操作，诊断医师根据机存图像做出手写报告。火灾演练要求熟记防火设施及使用方法，科内每年组织两次演练。医疗意外严格按照流程处理。我科曾发生2例意外，在相关科室的配合下，均抢救成功。

2.4资料准备

按照评审标准，在医院统一安排下，准备相关资料。我科对资料进行仔细分类，由科室主任和质控小组安排相关人员分组进行，一般有一名质控小组成员与1～2名医师负责一组。资料根据评审标准大体分为：职能科室文件、医院感染、科务会议、医学影像管理与持续改进、应急预案与网摊包、技术人员及设备档案、业务学习与三级三严、护理质量管理、危急值与控烟管理、医德医风、科研及实习进修医师管理等。

2.5质量考评及管理

围绕着诊断符合率、甲级片率、设备完好率、报告时限、急诊绿色通道及危急值等指标利用PDCA管理工具进行考评和管理。（1）关于报告时限，我科规定常规诊断报告1小时出具，急诊报告半小时出具。急诊绿色通道患者在不缴费、无挂号的情况下，优先进行检查并及时出具诊断信息。在日常工作中，发现在医务科备案危急值，要在保证诊断质量的情况下，及时出具报告，在PACS系统做好标记，随即电话通知接诊医师，同时告知随行家属或医务人员，并在危急值登记薄做好记录。（2）为了提高诊断报告质量。我科自评审工作启动以来，实行报告双签字制度，由年轻医师书写报告，高年资医师审签报告。严格执行晨读片制度，指定专人记录分析诊断医师报告质量考评有质量控制小组成员专人每月对每一位医师进行抽检考评分析，并作各医师柱状图进行比对，结果与绩效工资挂钩。（3）对技术人员考评设备完好率及甲级片率，亦有专人负责。（4）设备一级维护分配到个人负责，并做好维护记录及维修记录。（5）三级三严及业务学习有科室年初集体讨论，制定专题，分工负责专题，采用集体讲解，个人记录，考试考核的方式，结果与绩效挂钩。

3　评价及结果

自启动评审工作以来，影像科按照评审标准，遵循PDCA管理模式进行管理和日常工作。向淑霖认为按等级医院评审标准改进服务质量，并使之常态化，提高了门诊患者的服务满意度。结论：等级医院评审促进医院服务意识提高[5]。

对我们整个医学影像科科室而言，首先服务、管理理念有所改变，服务意识增强，法律观念深入人心，管理有依据，更加规范化。第二设备更新升级明显，我科设备均实现数字化、信息化。设备管理实现规范化。其三，医疗服务质量有较大提高，两年多以来，报告出错率呈逐年下降状态，特别是实行双签字制度以来，更加明显。近两年来，全科无发生医疗纠纷和医疗事故。医疗安全不良事件登记数量有所下降，2014年全年统计32例，2015年尽半年仅发生8例。由于信息系统的应用，服务更加便捷化，为了解决就诊高峰期检查等候时间过长问题，我们实行弹性工作制，提前上岗或延后下班。

对医务人员个人而言，评审活动影响也是巨大的。从开始的加班略有抵触情绪，到自觉参与到这项活动中来。特别是在日常工作中，通过制度管理和各项培训，急救能力明显提升。我科近两年在检查过程中，患者发生意外2例，在当时检查人员及相关科室医师配合下，均抢救成功。我科在应急演练考核中，抽检4人次，均考评合格。院内感染控制意识增强，每个人掌握七步洗手法，接触患者手消毒成为自觉行为。放射防护工作更加具体规范，日常工作中，做好提示、提醒工作，针对特殊人群，检查必作防护。遵循规章制度及操作规程意识增强。个人报告质量有大幅度提升。

4　评审意义

山东省卫生厅通知要求：以提升县域医疗服务能力、提供更高水平、更加价廉的医疗服务为目标，确定在县级医院开展三级综合医院管理试点。试点管理医院按照三级综合医院进行标准化建设，医疗服务收费执行二级综合医院收费标准，着力做好常见病、多发病的规范化治疗，危急重症患者救治，部分重大疑难疾病接诊、救治和转诊，力争90%的患者不出县[6]。我院自启动评审活动以来，积极与省级三级甲等合作，成为其分院，上级医院定期派专家来我院坐诊、指导工作，我院派年轻医师到合作医院不定期培训、学习。我院技术、服务有了长足发展。影像科与上级医院专家签约，定期到我科进行疑难病症会诊、技术交流。同时我们与多家上级医院建立远程会诊系统。

5　体会和建议

医院等级评审活动，对医院自身发展具有巨大促进作用。而影像科在评审活动中，设备、人员配置更加合理，流程更加规范，技术、服务有据可依。笔者认为，通过评审，作为医技科室的工作人员，对医疗服务工作认识更加全面，各项技能有所提高，特别是在急救能力、依法行医、院内感染等方面，这些在评审工作以前较为不重视的技能。通过评审，笔者体会，评审标准中流程、规范、文字、资料性的东西较多。但针对不同科室技术人员技术培训，技术标准涉及的较少。同时也没用明确条款规定医疗机构对科室不同级别技术人员如何技术培训和业务提升措施。

参考文献

[1]中国医院协会. 二甲综合医院评审标准（2012版）实施细则[Z].北京：人民卫生出版社，2012.

[2] 卫医管发〔2011〕33 号. 卫生部. 三级综合医院评审标准（2011年版）[S]. 2011.

[3] 鲁卫医发〔2012〕2号. 山东省卫生厅. 关于印发《山东省医院评审办法（试行）》的通知[Z]. 2012.

[4]马虹，程志亮，刘娜. 从医院等级评审看规范管理的作用[J]. 医学前沿，2013（12）：95-96.

[5] 向淑霖. 等级医院评审对医院服务意识的影响[J]. 华夏医学，2013，26（4） 759-762.

[6]鲁卫医字（2014）3号. 山东省卫生厅. 关于推荐部分县级综合医院开展三级综合医院管理试点的通知[Z]. 2014.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.24.020

【文章编号】1674-9308（2015）24-0030-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R82