脑血管介入医师的培训和提高

刘丽华，刘亚民，刘建林，张 明

西安交通大学第一附属医院：1脑血管病区；2影像科，西安 710061

脑血管介入医师的培训和提高

刘丽华1，刘亚民1，刘建林1，张 明2

西安交通大学第一附属医院：1脑血管病区；2影像科，西安 710061

在脑血管病的治疗中，介入治疗扮演着重要角色。但不适当的介入操作会提高患者的并发症风险。如何对神经科医师进行介入的规范化培训，成为临床医师培训的一个重要问题。该文总结了西安交通大学第一附属医院脑血管介入医师培训中的方法和经验，尝试建立一套完整的培训体系，从而提高神经科介入医师的培养质量。

脑血管病；介入；渐进法；培训

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201506028

脑血管病是老年人的常见疾病，在我国为死亡原因和致残原因的第一位，具有高发病率、高死亡率和高致残率等特点。其中，缺血性脑血管病发病的首要原因是动脉粥样硬化。而动脉粥样硬化导致缺血性脑卒中发生的机制在于动脉内膜不稳定、斑块脱落导致远端血管的栓塞以及血管狭窄引起局部脑组织的低灌注损伤［1］。目前，动脉粥样硬化引起的血管狭窄常用的治疗方法有药物保守治疗、手术和血管内介入治疗。

与传统的外科手术相比，介入治疗的创伤性较小，但是血管内介入治疗仍然存在并发症风险，严重者可以威胁患者生命。因此，操作人员的专业知识、操作技能和从业经验就显得尤为重要。操作人员水平不同，治疗效果和并发症的发生概率也不相同。在目前的医疗体系和医疗环境下，传统的培养方式是有缺陷的，而且已经难以为继，如何培养合格的神经介入医师已成为神经内科面临的重要问题。

西安交通大学第一附属医院脑血管病科从2003年开始进行脑血管病介入诊治工作，是目前国家卫计委颈动脉支架植入技术培训基地。截至目前共培训脑血管病介入治疗专科医师107名，通过十余年的培训实践，取得了比较好的效果。我们对此进行了总结并称之为渐进法。渐进法顾名思义是循序渐进的培训方式，主要是指规范化的培训过程需要经过理论学习—模拟实践—动手操作—反复训练—实践测评几个阶段。

1 加强理论基础学习

在我国，缺血性脑血管病介入治疗，不同医院由不同科室来完成，这些临床科室包括神经外科、神经内科、介入放射科，等。但由于分科等原因，各个专科医师关注的侧重点又不尽相同。神经内科医师的优势在于比较了解脑血管病的发生机制、流行病学特点、传统治疗方法和效果，因此在介入治疗的适应证和禁忌证的把控方面具有优势，不足之处是缺乏手术操作的基本技术，动手操作能力尚显不足；神经外科医师熟悉颅脑解剖，当发生某些并发症时，尤其是需要外科处理的并发症时，具备较强的干预能力，但介入操作相关经验以及在内科问题的处理上经验不足；介入科医师因为具有其他介入治疗的经验，因此学习脑血管病介入技术时可能更容易一些，但需要进一步学习和掌握神经内科相关基础和临床知识。因此：具备处理多学科问题的能力是脑血管介入医师的首要条件。这些学科涵盖了神经系统疾病、神经血管解剖、神经影像诊断和神经病理生理，等，需要根据个人基础不同，在不同的方面进行加强。基础理论的全面学习包括疾病的诊断、治疗、介入操作以及围手术期并发症的处理，等，重点在于围手术期的处理。因此，首先要求掌握颅内外血管解剖学理论，明确颅内外血管的走向、部位以及这些部位出现问题可能的症状学；其次对介入过程中穿刺技术所需要了解的知识点，包括基本器械、入路的选择，股动脉穿刺鞘和拔鞘技术，等；最后是围手术期患者的准备以及并发症的处理，这一部分需要学习神经内科的相关理论。除此之外，还要了解一些设备方面的知识，包括DSA机器的结构、原理和放射防护，等。因此，在理论学习上我们概括为在全面的基础上重点突出，重点的学习需要全面的理论做支撑。

2 血管内介入模拟器的实践学习

在基本理论学习的基础上，通过一定的实践操作不仅锻炼了受训者，而且也强化了其基础理论。但是需要注意的是，在医疗规范化的今天，传统的“在战争中学会打仗”的培训方式已经越来越不合适了。主要的原因在于缺乏经验的受训者进行操作不仅仅是手术时间延长和手术成本增加的问题，更重要的是并发伤害的概率也会增加。即使能够在经验丰富的教师指导下进行操作，由于患者病情的复杂性以及治疗过程的不可预见性，预先难以安排有计划、系统地学习。因此，技能培训需要由以患者为中心向以受训者为中心的模式转变。

借助血管内介入模拟器这个虚拟教学平台，可以使书本上二维图像立体地展现在操作者面前，使操作者有真实的视觉和触觉感受，从而激发培训者的学习兴趣，把书面理论更加容易地转化到应用当中，加深理解和记忆。通过模拟操作来讲解和分析手术过程、技术难点、注意事项，同时能够展示哪些是错误的方法，形成鲜明对比。

众所周知，介入治疗过程中，需要的器材包括导管、导丝、导管鞘、支架，等，而不同的材料又有不同的厂家和型号，在模拟器中可以选取不同厂家和型号的材料，同时计算机能够逼真模拟这些器材在血管中的活动和走行特点，使操作者迅速地熟悉这些材料的特性和用途。介入治疗的技术手法为回拉法、旋转法、推送法或几种方法相结合，关键是在X线图像的引导下，如何快速、有效地调整导丝、导管的方向直达病灶。因此，通过在模拟器上反复练习，可以使手眼配合协调。通过模拟器的评价打分功能，还可以了解操作者的掌握情况，以评价其学习效果。

3 临床实践中的动手操练

随着模拟操作的结束，受训者开始进入临床操作，尝试独立完成脑血管介入治疗。脑血管造影是脑血管介入的最基本操作，因此，需要熟练地独立完成脑血管造影并达到一定数量。在这一阶段，带教教师是关键。带教教师在这一过程中，要做到“放手不放眼”，培养受训者正确的操作习惯，对一些手术的关键步骤反复强调，如与高压注射器连接时，需要排尽气体；当退出导丝后，用肝素处理导管避免堵管；导丝导管在监视下逐步推进，尤其是在病变部位，等，避免任何一个可能导致栓塞或血管损伤的关键环节。文献报道，脑血管介入治疗的直接并发症包括穿刺点局部的血肿形成、假性动脉瘤、血管损伤甚至栓塞。此外，还存在围手术期并发症问题，如术前评估不足将导致全身并发症，术后管理不善会导致术后低灌注、高灌注、支架内血栓，等。即使是经验丰富的介入医师在进行脑血管造影时引起并发症的概率约为1%，介入治疗的并发症约为3%［2］。初学者由于经验不足、技术欠佳等原因导致并发症发生概率明显升高。因此，带教教师除了传授给介入医师手术操作技巧外，更重要的是让受训医师明白围手术期管理也同样是手术成功的关键环节。术前须仔细评估患者全身状况，根据治疗的禁忌证和适应证选择病例，明确介入手术的目的性和必要性、手术操作中需要注意的事项及术后除观察生命体征外，尤其应注意神经系统体征的变化，及时发现问题、及时汇报、及时处理。

4 典型病例教学法

临床实践中具体的病例是学生学习的最好教材，不同的病例具有不同的临床特点。因此需要对典型病例的临床资料处理方案的优缺点及时进行总结。通过对这些实际病例的回顾性总结和复习，用交互式连接的方式将患者的症状、体征、辅助检查等综合信息提供给学生，结合已有的理论基础和实践基础，进行分析讨论，使学生进一步认识疾病，综合判断选择最佳的治疗方式及术式，明白为什么要做介入治疗以及介入治疗的目的。这一点不仅有利于学生临床思维能力的锻炼，而且对介入治疗的规范化大有裨益。

5 全面训练后的综合提高

通过这一阶段的学习，目的在于全面掌握脑血管病介入治疗的操作技能，并且独立操作脑血管造影并达到一定数量，加强脑血管介入综合知识的深化与拓展，提高受训者介入治疗的临床分析能力、并发症的处理能力，并在其中发现问题，进行合理的临床治疗方案设计，最终达到介入综合能力的提高。这一阶段是大量实践的阶段，让受训者有更多的机会进行动手操作，不断地在实践中发现问题、提出问题。带教教师监管操作过程并现场给予解答，不能够解决的问题术后可以查阅相关文献，组织病例讨论会。通过这样的反复训练，实现手术操作从感性认识到理性认识的飞跃。总结既往的经验，受训者需要至少6个月的时间，完成100例左右的脑血管造影才能完全胜任脑血管造影［3］。受训者在这一期间不仅要逐步提高介入操作技能，更要加深对神经系统解剖的印象，尤其是对脑血管正常解剖和变异，以及脑血流动力学和病理生理特点的了解，熟悉脑血管病的病因、危险因素、发病机制、流行病学特点和脑动脉粥样硬化的易发部位，同时要明白脑血管病的临床表现、自然病程和预后以及介入治疗的适应证、禁忌证、操作流程、治疗效果和长期随访等方面的综合知识，具备处理及预防与介入治疗相关并发症的能力。

6 临床实践的循序渐进

临床实践并非一蹴而就，而是循序渐进的。因此，在临床实践能力的培养中，需要实现阶段化测评，当通过阶段化测评后，可以进入下一个实践操作模块。经过前期阶段的培训，受训者对脑血管病的发病机理、流行病学特点、药物、手术及介入治疗方法和效果等方面有了充分的了解，在选择病例和制定介入治疗方案时具有全面性和合理性。在临床具体问题的处理上不会盲目的，而会根据患者的临床表现、影像学结果、病史、伴随疾病、药物治疗史和全身状况等进行综合评估来决定是否需要支架治疗，权衡不同治疗方法的利弊得失，做出有利于患者长期健康的决定，而不仅仅是考虑狭窄的部位和程度，这一部分测评的目的是衡量受训者的综合分析能力。而在临床工作中，受训者是否能够独立的完成支架植入操作，还需要进行临床操作阶段性测评，如：总结受训者前期脑血管造影的病例数，操作熟练程度，等。当完成这些测评后，受训者可以在带教教师的指导下，进行下一步的介入操作训练模块。

脑血管病介入治疗的应用在神经疾病治疗诊断方面显示了巨大的优势和广阔的应用前景。脑血管病介入医师的培养是一项系统工程，并不是简单地完成手术，而是要培养具有神经临床、影像和介入各方面知识结构的人才，是一个循序渐进、层层深入、逐渐完善自我、挑战自我的过程，需要不断地培养、实践和提高。

［1］Chambless LE，Heiss G，Shahar E，et al.Prediction of ischemic stroke risk in the Atherosclerosis Risk in Communities Study［J］.Am J Epidemiol，2004（160）：259-269

［2］John JC，David S，Anthony JF，et al.Training competency and credentialing standards for diagnostic cervicocerebral angiography，carotid stenting and cerebrovascular in tervention［J］.Neurology，2005，64（2）：190-198

［3］Sacks D，Cormors J J.Carotid stent placement placement，stroke prevention and training［J］.Radiology，2005（234）：49

Training and improvement in cerebrovascular intervention

Liu Lihua1，Liu Yamin1，Liu Jianlin1，Zhang Ming21Department of Cerebrovascular Disease；2Department of Imaging，the First Affiliated Hospital of Xi＇an Jiaotong University，Xi＇an 710061，China

Interventional therapy plays an important role in the treatment of cerebral vascular diseases.But inappropriate interventional operation will greatly increase the risk of complications in patients with cerebral vascular diseases.How to carry out standardized training in interventional operation for neurologists is an important issue.This paper summarizes our training methods and experience in cerebrovascular intervention in our department.We aimed to establish a set of complete training system to improve the quality of neurologists＇training in intervention.

cerebrovascular disease；interventional therapy；asymptotic approach；training

G642.0

A

1004-5287（2015）06-0702-03

2015-06-25

刘丽华（1977-），女，西安人，博士，主治医师，主要研究方向：缺血性脑血管病基础和临床研究。

张明（1965-），男，西安人，博士，主任医师，主要研究方向：中枢神经系统影像诊断。

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