金东明教授经方加五味子治疗小儿肾病综合征的经验※

丁利忠李春娟金东明

（1长春中医药大学附属医院儿科，长春130021；2长春市南关区中医院妇科，长春130041；3长春中医药大学附属医院内科，长春130021）

金东明教授经方加五味子治疗小儿肾病综合征的经验※

丁利忠1李春娟2金东明3*

（1长春中医药大学附属医院儿科，长春130021；2长春市南关区中医院妇科，长春130041；3长春中医药大学附属医院内科，长春130021）

肾病综合征是小儿常见泌尿系统疾病，病情复杂，不易治愈。金东明教授认为，小儿肾病综合征病理演变后期以肾阴虚为基础，临证选用经方猪苓汤加减变通治疗，取效甚佳。并在应用五味子辅助治疗小儿肾病综合征方面有独到经验。

小儿；肾病综合征；名医经验；金东明；经方；五味子

肾病综合征（简称肾病，NS）是一组由多种病因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量白蛋白从尿中丢失的临床综合征，临床以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度水肿为主要特征［1］。病程长，病情变化多端，且易反复，是肾脏疾病中十分常见的、治疗棘手的临床综合征。金东明教授是吉林省名中医，长春市仲景专科委员会主任，临证30余载，擅用经方治疗多种肾脏疾病，临床经验丰富、疗效显著；从肾阴虚论治小儿肾病综合征，以经方猪苓汤加减变通治疗，收到满意疗效，现介绍如下。

1 金东明教授治疗小儿肾病综合征的学术思想

1.1 病因病机小儿肾病综合征的发病，多为先天禀赋不足，肺脾肾三脏虚弱，遇风寒湿热邪侵袭，或饮食、情志、劳倦等诱发，引起肺失通调、脾失转输、肾失开阖、膀胱气化不利，导致水液输布失常，水湿停聚，泛滥肌肤发为水肿。正如《景岳全书》曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”

金东明教授认为小儿肾病综合征是本虚标实之证，本虚即肺脾肾虚，其中以肾虚最为重要，强调其本在肾。《素问·水热穴论》指出水肿的发生“其本在肾，其末在肺。”临床中久病不愈，难治病例，频繁复发，或长期使用激素者多为肝肾阴虚、气阴两虚，并以肾阴虚为病理基础。

1.2 辨证施治金东明教授在长期临床实践中发现，在小儿肾病综合征诸多证型中，肾阴虚所占比重逐年上升，临床表现为浮肿或重或轻，头晕耳鸣，面色潮红，口燥咽干，咽部暗红，咽喉肿痛，心烦少寐，腰膝酸软，手足心热，小便不利，或癃或闭，舌红少苔，脉细数。所以治疗本病以滋阴补肾利水为基本法则，扶正固本法贯穿始终。选用经方猪苓汤加减变通治疗，临床疗效明显。药物组成主要有：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。药选平淡，方专力宏。方中猪苓入肾、膀胱经，专以淡渗利水。泽泻、茯苓甘淡利水消肿，以益猪苓利水渗湿之力；泽泻利水同时可养阴，使阴水上行；且泽泻性寒兼可泄热；茯苓尚可健脾以助运湿。滑石清热利水。阿胶滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血。诸药合用，滋阴补肾，利水消肿，使阴精充沛，从而三焦通调水道功能正常，小便通利，水肿自去。正如张锡纯所云：“治宜大补真阴之品，辅以利小便之品作向导，其小便必然通利，所利之水亦必能徐徐除矣”。本方配伍之特点在于清热利水而不伤阴，滋阴润燥而不助湿。对肾阴不足，肾脏亏虚，水液代谢失常的阴虚水肿，每每用之颇验。现代研究证明，猪苓汤具有利尿，降低尿蛋白、尿潜血、肌酐、尿素氮保护肾功的作用［2］。

1.3 专用五味子经验肾阴虚是小儿肾病综合征病程迁延的重要影响因素，辨病与辨证相结合，金东明教授治疗本病重视护肾育阴，保护肾功能是第一要务，固本为先，尤其是难治性肾病综合征，选滋阴补肾法，擅用五味子。《金匮篇解·水肿》所言的：“利水当顾其阴，阴复而溲自利”。经方与特异性用药结合，参考中医方药现代药理研究成果和临床经验，在辨证选方的同时加用专药，提高治疗效果。

五味子其五味俱有，故名之。《神农本草经》列为上品，载：“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精”。《名医别录》言：“养五脏，除热，生阴中肌者，五味子专补肾，兼补五脏，肾藏精，精盛则阴强，收摄则真气归元，而丹田暖，腐熟水谷，蒸糟粕而化精微，则精自生，精生则阴长，故主如上诸疾也”。五味子能改善肾阴虚小鼠的激素水平，提高肝肾脏器指数，对肾阴虚有一定治疗作用，酒制品较其他炮制品效果好［3］。

2 医案举例

患儿宋某，男，5岁。因“反复颜面、双下肢浮肿1年”就诊。患儿1年前因上呼吸道感染后出现颜面及双下肢浮肿，查尿常规示尿蛋白4+，血生化检查提示总蛋白、白蛋白均明显降低，胆固醇及三酰甘油升高，诊断为“肾病综合征”，予强的松2 mg/kg·d，口服，尿蛋白转阴，白蛋白正常后逐渐减量，先后2次在激素减量时遇外感病情反复。此次第三次复发，缘于5天前着凉后发热咳嗽，对症治疗后好转，但出现眼睑浮肿，尿常规提示尿蛋白（3+），血浆白蛋白23/ L，家长为求中医药治疗来诊。现晨起顿服强的松10 mg。诊时见患儿神智清醒，情绪急躁，满月脸，面色潮红，眼睑浮肿，腹部及下肢浮肿不甚，头晕耳鸣，心烦不寐，咽红肿痛，口干咽燥，盗汗，尿少色赤，大便干，舌红少苔，脉细数。辅助检查：尿常规示尿蛋白（3+），潜血（2+），红细胞305/ul，白细胞568/ul；血常规示：WBC 9.3×109/L，NE 62.5%，LY 24.7%，RBC 4.6×1012/L，Hb 112 g/L，PLT 235×109/ L。凝血系列：纤维蛋白原5.25 g/L，血浆凝血酶原时间14.2秒；血生化示：血浆总蛋白54 g/L，白蛋白24.6 g/L，胆固醇8.2 mmol/L，三酰甘油5.56 mmol/L。泌尿系彩超：双肾集合系统欠清晰，微量腹水。西医诊断肾病综合征。中医诊断水肿（阴水），证属肝肾阴虚，湿热蕴结。治宜滋阴补肾，清利湿热。拟猪苓汤加减：猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，滑石（包煎）15 g，阿胶（烊化）10 g，大腹皮10 g，五味子8 g，金莲花15 g，白花蛇舌草15 g，牡丹皮15 g，白茅根25 g，大、小蓟各15 g，知母10 g，淡竹叶15 g。2剂/d，水煎服，服药5剂。服药期间激素维持原量。

二诊患儿神清，精神尚可，面色潮红，眼睑浮肿减轻，腹部及下肢无浮肿，咽红肿痛消失，仍时有头晕耳鸣，口干咽燥、盗汗好转，尿色淡黄，尿量增多，大便干，舌红少苔，脉细数。尿常规示：蛋白（2+），潜血（+），未见红、白细胞。前方去大腹皮，白花蛇舌草，金莲花，加入熟地黄20 g，肉苁蓉15 g，麦冬15 g，继服5剂，服法同前。强的松减量至7.5 mg晨起顿服。

三诊，患儿神清气爽，面色潮红消退，眼睑无浮肿，头晕耳鸣明显减轻，无口干口渴，尿色淡黄，尿量正常，大便正常，舌淡少苔，脉细数。尿常规示：蛋白（1+），潜血（-）；血生化示：血浆总蛋白62 g/L，白蛋白36 g/L，胆固醇5.8 mmol/L，三酰甘油4.26 mmol/L。前方去猪苓，大、小蓟，淡竹叶，加入吴茱萸15 g，山药15 g，服法同前，共5剂。强的松减量至5 mg晨起顿服。

四诊，患儿精神活泼，无头晕耳鸣，尿色尿量正常，舌淡苔白，脉细弱。尿常规示：蛋白（-），潜血（-）。前方继服5剂。强的松减量至2.5 mg晨起顿服。

五诊患儿满月脸减轻，体重下降，临床症状基本消失，停用激素。继续调整中药汤剂，半个月后改为口服六味地黄丸、玉屏风散等中成药维持疗效，感冒时对症治疗，每周复查尿常规，每月复查血生化检查。1年中电话随访4次，曾感冒2次，肾病综合症未再发作。

3 讨论

肾病综合征是小儿常见泌尿系统疾病，属于中医学的“水肿”范畴，且多为“阴水”。多于学龄前期发病，尤其以3～5岁为发病高峰。现代医学多采用激素、免疫抑制剂治疗，副作用大，易产生激素依赖及并发症，复发率高。仲景经方在治疗小儿肾病综合征方面有独特优势，临证用之疗效显著，副作用少，且能用于预防肾病综合征的复发。

本例患儿对激素敏感，但减量时遇外感复发，致使病情反复缠绵难愈。激素属于阳燥之品，助阳过剂、阴必受灼，作用于人体后耗气伤阴，致阴虚火旺，故初诊患儿表现为面色潮红，心烦不寐，口干咽燥，盗汗，舌红少苔，脉细数等阴虚内热症候。故治疗以育阴清热，利水消肿，选用猪苓汤加五味子等治疗。一方面滋阴，一方面利水，滋阴利水兼顾。利水而不伤阴，养阴而不恋邪，使水气去，阴液复，水肿自愈。结合外感因素及尿检结果，加用白花蛇舌草、金莲花去外邪，清利咽喉；牡丹皮，白茅根，大、小蓟助猪苓汤清热利湿，兼通淋止血；知母，淡竹叶清热除烦，利尿通淋。治疗之初，效果未显，故暂不予激素减量。二诊患儿咽喉肿痛消失，外邪去，浮肿减轻，但大便干，仍有阴虚内热，去解毒之品白花蛇舌草、金莲花及大腹皮，加入熟地黄、肉苁蓉、麦冬养阴清热，润肠通便。适时激素减量。三诊浮肿消退，阴虚内热症候减轻，去猪苓，大、小蓟，淡竹叶，继续服用六味地黄汤加味，滋阴清热，缓解激素引起的副作用。四诊、五诊中医药治疗均以维持激素平稳减量直至停药，调整机体阴阳平和，防治感冒，预防肾病复发为主要原则。

［1］汪受传，虞坚尔.中医儿科学［M］.北京:中国中医药出版社，2012:197-204.

［2］彭鑫，王洪蓓.张仲景方剂实验研究［M］.北京：中国医药科技出版社，2005: 434-440.

［3］高慧，佟鑫，裴启洋，等.五味子“生熟异用”之补肾阴作用［J］.中成药，2014，36（12）：2471-2474.

Professor Jin Dongming'Experience of Classical Prescription and Fructus Schisandrae Chinensis in the Treatment of Infantile Nephrotic Syndrome Using

DINGLizhong1，LI Chunjuan2，JINDongming3*
（1.Pediatric Department，The Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine，Changchun130021，China；2.Department of Gynecology，Nanguan District Hospital of TCM，Changchun130041，China；3.Department of Internal Medicine，Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine，Changchun130021，China）

Nephrotic syndrome is a common pediatric disease of urinary system；the condition is complex，and not easy to cure.Professor Jin Dongming thought that infantile nephrotic syndrome based on the kidney yin deficiency syndrome and pathological evolution.The effect of clinical use of Polyporus umbellatus decoction by alternative treatment took was very good.And in the application of Fructus Schisandrae Chinensis in adjuvant treatment of infantile nephrotic syndrome had a unique experience.

pediatric；nephrotic syndrome；experience of famous docrot；Jin Dongming；classical prescriptions；Fructus Schisandrae Chinensis

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.10.016

1672-2779（2015）-10-0031-02

：张文娟本文校对：王彩霞

2015-04-24）

吉林省科学技术厅重点课题（No：WL201308）

*通讯作者：jdmzgcc@163.com