从湿胜阳微探析焦膜病※

严灵玲王俊峰

（1四川省泸州医学院中西医结合学院中医班2011级，泸州646000；2四川省泸州医学院附属中医医院肺病科，泸州646000）

从湿胜阳微探析焦膜病※

严灵玲1王俊峰2*

（1四川省泸州医学院中西医结合学院中医班2011级，泸州646000；2四川省泸州医学院附属中医医院肺病科，泸州646000）

目的从“湿胜阳微”探析“焦膜病”的治法。方法“湿”与“水饮”为同一种阴邪，故从“水饮”方面阐释。结果三焦病证从“水饮”而治可取得良好效果。结论临床上遇到水饮为病的“焦膜病”时均可从“湿胜”与“阳微”两方面入手，分清主次，辨证用药。

湿胜阳微；焦膜病；水饮；三焦

中医“五脏六腑”中“五脏五腑”都是公认的有形脏器，唯“三焦”之有形无形，至今仍有争议！张景岳《类经》言：“三焦是藏府之外，躯体之内，包罗诸藏，一腔之大府也。”即三焦应该是一个有形脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜（包括胸膜，肋膜，膈膜，腹膜等）。［1］元代滑寿《难经本义》说：“盖三焦则外有经而内无形。”薛生白《湿热病篇》提出：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也”，具有原创性贡献，他讲的膜原，也就是我们所谓的焦膜。三焦可分为上、中、下三焦，它们有区别，但更有联系。《内经》谓：“三焦者，决渎之官也。”《类经·藏象类》所说：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”三焦是水液代谢的通路，更是水液运行的枢机。三焦气化不利，水饮随处停聚，极易发生三焦膜原不畅而导致焦膜病。“湿胜阳微”是清·叶天士首次提出的概念，虽然这是叶氏针对温病提出的，但是湿邪总归由水饮形成，所以本文从“湿胜阳微”入手，探析焦膜病的治法。

1 关于湿胜阳微

“湿胜阳微”由清·叶天士首先提出。《温热论》讲：“吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也……，又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合……”指出在吴地气候潮湿，易感湿邪；酒客脾胃失健，湿邪内生；此二者为湿邪易感因素。［2］湿邪重浊，感染湿邪后，常感头重如裹，周身困重，四肢酸懒沉重；湿为阴邪，易伤阳气，阴胜则阳病；湿性黏滞，湿病症状多黏滞不爽，且病程缠绵难愈；湿性趋下，易袭阴位，所以水肿等症多以下肢多见。

此处的“阳”更多当指“肺脾肾”三脏的阳气，所谓“水之标在肺，水之制在脾，水之本在肾”，此三脏之体属阴，阴不能行水，体内水的运行必须靠阳气的温煦作用，若三脏阳气受损，不能行水，水湿停聚一处，或泛溢全身，产生口干不欲饮，咳嗽咯痰，泄泻，尿少，水肿，腹水等症。即《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。”内邪多为水、湿、痰、饮、淤血等有形之邪，元精所化元气（阳）通过三焦流布全身，脏腑之气得元气之助，气化自强，诸邪则难以内生。

“胜”和“微”都是指相对状态。当体内湿邪产生，阳气奋起与之抗衡，但在这种争斗中湿邪处于上风，阳气处于下风，对湿邪无能为力，只能任由其在自己的地盘上为所欲为，“湿胜”自然“阳微”。

2 关于三焦和焦膜病

《中藏经》：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑、营卫经络、内外、左右、上下之气也。三焦通则内外、左右、上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也。”《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”“决渎”亦作“决瀆”，疏浚水道。《韩非子·五蠹》曰：“泽居苦水者，买庸而决竇。”《史记·太史公自序》：“维禹浚川，久州攸寧；爰及宣防，决瀆通沟。”《新华字典》解释“决”为排除阻塞物，疏通水道；“渎”指小渠，水沟，亦泛指河川。“水道”《新华字典》解释为水路，航行的路线和水流的通道。可见“三焦”不但为水液流通代谢之通路，更在水液畅行过程中担负着“扫障者”的角色。即王冰所注：“引导阴阳，三通闭塞，故官司决渎，水道出焉。”广州潘毅教授认为：焦字从火，火之无形之阳气也。从气化和无形的角度看，三焦实为一焦。气液氤氲变化的场所而已，有气化及气的升降出入，方谈得上运行水液与水谷精微。之所以云三者，更多的是因应脏腑位置、功能特性而分解成上、中、下三部分，即所谓的部位三焦。

所谓焦膜病，是指三焦的病理状态，它的病理变化绝大多数为水饮泛滥，形成肿胀，少数为“气郁（气分）、血瘀（血分）”，但气郁则水不行，“血不利则为水”，仍与水分密切相关。

3 湿胜阳微与焦膜病的相关性

焦膜病病理变化复杂，我们这里主要讨论三焦不利，湿胜阳微，焦膜为病的病证。

3.1 上焦病变上焦包括心肺。肺为娇脏，若水饮犯肺则有“咳嗽，痰不易出，气喘不能平卧，胸胁胀满，咳嗽时胸胁剧烈引痛，甚至上引缺盆，或渴或不渴，或干呕，或内有痰，水、涎沫而不易咯出”。此多为素体痰湿盛，或突感外邪，外邪牵动内饮不能助肺通调水道而致以上症状，可用小青龙汤温肺蠲饮。

若是水饮凌心，则可导致心悸气短，甚则汗出如珠，脉疾或弦大者，宜急投真武汤合苓桂术甘汤及参茸黑锡丹等固心肾阳气，兼温化水饮。

3.2 中焦病变中焦病变多属脾胃。脾主运化，为水之制，水液的上下升降输布均赖脾之运化，脾主运化水液功能失司，易造成水液停聚中焦，而脾为太阴湿土，喜燥恶湿，若湿困脾脏则产生“少气，身重而肿，四肢沉重疼痛，麻木不仁，身寒，肢冷，胁腹胀满，肠鸣，大便溏泻，小便不利，甚则满腹胀大”。此时宜用实脾散以温阳健脾，行气利水。

若平素喜酒及肥甘厚味，则体内湿热本盛，即叶天士《温热论》所讲：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一，”若此时感受外来湿邪，与体内湿热相合，湿热皆盛，则可见脘腹痞满，体倦身重，大便溏泻，身热口苦，渴不多饮，尿少而黄，甚至面目皮肤发橘子色黄，舌苔黄腻，脉濡数等症状。根据“湿去热自孤”的原则，采取利湿清热，理气和中之法。若湿热并重，可用王氏连朴饮，辛开苦泄，燥湿化浊；若湿偏重则清利湿热，宣畅气机，方用三仁汤，利湿退热。临证需知，中焦湿热，是先有湿而后化热，治疗多以化湿理气为主，因湿邪最易阻滞气机，理气有助祛湿，袪湿常用藿香、佩兰、豆蔻仁、石菖蒲、茯苓、薏苡仁等芳化淡渗平和之品，待湿去热孤时再适当加入清热药，即叶氏所讲“法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也”。

3.3 下焦病变下焦病变多在肝肾。《素问·上古天真论》曰：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之，故五样盛，乃能泻。”此段明确提出肾主水。《素问·水热穴论》云：“黄帝问曰：少阴何以主肾，肾何以主水？岐伯对曰：肾者牝藏也，地气上者属肾，而生水液也，故曰至阴。”郑钦安认为肾为一点真阳含于二阴之中。［3］若肾中一点真阳不足，必定会出现水气冲逆的情况，证见：脐下悸动，或腹中痛，气从小腹或少腹上冲胸咽者。此属下焦元阳不足不能制水，由下往上冲逆所致，法宜祛寒助阳，兼化祛水，选桂枝加桂汤，若小便不利，脐下悸者，可服苓桂枣甘汤。

4 结语

“湿胜阳微”是叶天士针对吴地湿邪害人而提出的概念，原是提醒医家除湿热应适可而止，因为“湿热一去，阳亦衰微也”。而“焦膜病”，其病变部位遍及上中下三焦，病证多种多样，可有咳嗽，痰不易出，气喘不能平卧，胸胁胀满，咳嗽时胸胁剧烈引痛，甚至上引缺盆，或渴或不渴，或干呕等上焦证；可有少气，身重而肿，四肢沉重疼痛，麻木不仁，身寒，肢冷，胁腹胀满，肠鸣，大便溏泻，小便不利等中焦证；可有脐下悸动，水饮上冲咽喉，下肢水肿等下焦证。尽管三焦生理复杂，病理多变，但焦膜病总归多由阳气不足，水饮不化而致。湿邪与水饮本属同一阴邪，二者可相互化生，相互转换，治湿即为治水饮。所以临床上凡遇水饮引起的焦膜病，均可用“湿胜阳微”这一理论施治，先分清虚实主次，认清湿邪致病的本质，阳气衰微的程度，再决定是以祛湿除饮为主还是温阳化饮为主，就可不断提高诊疗焦膜病的水平。

［1］姚荷生，姚梅龄，姚芷龄，等.三焦焦膜病辨治［J］.江西中医学院学报，2007，19（4）：1-5．

［2］毕明礼，马济佩.从“湿胜阳微”谈温阳利水法在中晚期慢性肾脏病中的应用［J］.中国中医急症，2010，19（10）：1710-1711．

［3］汪剑，和中浚.郑钦安真阳学说与潜阳归肾法理论探讨［J］.四川中医，2007，25（6）：1-2．

Analysis of Jiaomo Disease from Predominant Dampness Causing Weak Yang

YANLingling1，WANGJunfeng2
（1.Integrated Medicine School of Luzhou Medical College，Sichuan Province，Luzhou646000，China；2.Department of Pulmonary disease，Affiliated Hospital of TCM of Luzhou Medical College，Sichuan Province，Luzhou646000，China）

Objective Analysis of treatment of"Jiaomo disease"from"predominant dampness causing weak yang".Methods The" dampness"and"fluid retention"were the same kind of yin pathogen，so the interpretation from the aspects of"fluid retention".Results The sanjiao（triple energizer）disease was treated from"fluid retention"，and can achieve good effect.Conclusion The"Jiaomo disease"of"fluid retention"can be treated from"predominant dampness"and"weak yang"，prioritizing and medication based on syndrome differentiation．

Predominant dampness causing weak yang；Jiaomo disease；Fluid retention；Sanjiao

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.10.004

1672-2779（2015）-10-0007-02

：张文娟本文校对：张文娟

2015-04-21）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目

*通讯作者：balancely70@163.com