食管入口斑病例报道及临床特点回顾分析

靳大川 马国靖 张邦杰 路德荣 郭振凯

食管入口斑病例报道及临床特点回顾分析

靳大川 马国靖 张邦杰 路德荣 郭振凯

【摘要】食管入口斑指食管入口区域异位胃粘膜。与Barrett食管不同。本病可引起呼吸和消化道的非特异性症状。如对此病缺乏足够警觉，很易漏诊和误诊。国外对此病的研究和认识比较深入。本文通过回顾国内外以往对此病的认知，并结合我院最近发现的食管入口斑病例，对食管入口斑发病机制、流行病学、组织病理学、临床意义、临床表现，以及诊治原则进行了较系统的回顾性分析。希望提高我国临床和内镜医师对此病的认识，提高检出率，改善对此病患者的诊断和治疗状况。【关键词】食管入口斑；异位胃粘膜；临床特点

作者单位：453003河南，新乡医学院第三附属医院消化内科通讯作者：靳大川，E-mail：1452359342@qq.com，

1　食管入口斑病例报告和流行病学回顾

食管入口斑（Esophageal Inlet Patch，EIP）指近段食管异位胃粘膜，常在食管括约肌下方[1,2]一般认为其发生是胚胎发育时，食管上皮在从柱状上皮转化为鳞状上皮时不完全引起。胚胎10周时，食管近段和远端仍是纤毛柱状上皮。5个月时，食管柱状上皮向复层鳞状上皮的转化从食管中段开始向两端扩展。通常食管上段纤毛柱状上皮是最后被鳞状上皮替代的部位。如出生时仍未完成，最可能在食管上段遗留异位胃粘膜。这一转化过程出生数天内仍可继续。但成人食管黏膜应完全被复层鳞状上皮覆盖。支持的证据是食管入口斑的柱状上皮细胞糖原染色阳性，符合胚胎期胃粘膜细胞的特点。食管入口斑与Barrett食管不同，后者是后天获得性，是慢性胃食管返流导致的。随年龄增长，食管入口斑的发生率下降。

首例EIP是Schmidt等人于1805年做尸体解剖的时候发现的。随后大量尸检发现，食管上段异位胃粘膜的发生率大概为3.8%～4.5%。近年来，随着内镜检查的普及，食管入口斑的检出率也明显提高。目前认为，如果没有内镜医师的漏诊，其发生率可达到10%或更高，男性更为多见。但因胃镜进镜时很易被忽略食管入口，目前国内发现和报道的并不多[3]。

我们报道的此例食管入口斑为76岁男性，于2014年12月20日以“呕血1天”入院。1天前腹痛后呕吐黑色粘液，共6次，总量约700 ml。无反酸、烧心、黑便、发热、心悸等不适。门诊以“消化道出血”收入我院。经抑酸、止血、支持和对症处理，患者病情稳定后行胃镜检查，于距门齿约17 cm处发现片状粘膜潮红，与周围灰白色食管粘膜分界清晰，活检质软；食管下段并可见条索状纵行充血，扩张度好。胃窦部粘膜光滑柔软，红白相间，以红为主的花斑样改变，未见出血及溃疡，蠕动好。其余未见异常。胃镜下诊断为“1. 反流性食管炎（B级）；2. 非萎缩性胃炎”。病理报告为：（食管距门齿17 cm处）符合食管的胃粘膜异位。此患者的异位胃粘膜发生部位是典型的食管入口斑的常见部位。进镜时已经注意到了异常粘膜的存在，因此在病变粘膜部位取了活检。病理报告最终证实了食管异位胃粘膜的诊断。

2　食管入口斑的临床特点分析

2.1组织病理学特点

EIP大多在距食管上括约肌3 cm内，多位于环状软骨后区或上端食管括约肌下方。内镜下通常为暗粉红色的天鹅绒样，可呈圆、卵圆或不规则形，边界清楚。粘膜病变大小变化很大，以往报道病变大小从0.2～25 cm不等，有时为食管环周。病变多平坦，也可高起或凹陷，或仅边缘隆起。据报道EIP大多有泌酸壁细胞存在。因此，如EIP面积较大时，异位胃粘膜泌酸量也较大，可引起食管上段的疼痛和吞咽痛等不适。

另外，组织学检查发现，EIP粘膜类型主要有胃体的泌酸粘膜和贲门粘膜，也可见幽门或者混合类型的粘膜，但胃体部泌酸粘膜最常见。[4]关于和Barrett食管的组织学鉴别，如前所述，免疫组化证实，EIP有明显的胚胎期胃粘膜细胞的特点，而Barrett食管则是获得性的疾病，起源于不成熟的胃肠道干细胞。但是EIP也并非和Barrett食管没有关系。有前瞻性研究证实，在EIP阳性的人群中，有更高的Barrett食管发生率。而在Barrett食管患者中，也有更高的EIP流行病学发生率。故推测，EIP的异常泌酸能力使患者更倾向于发生食管远端的柱状上皮化生。研究表明，虽然发生率很低，但EIP处的异位胃粘膜可出现肠上皮化生、不典型增生和癌变，应引起足够警惕[5]。

2.2临床表现和诊断

大部分EIP没有症状，但少数情况下可出现胸痛、咽喉痛、吞咽痛、气短、咽部异物感、慢性咳嗽、声嘶。但症状多不严重。症状的出现和EIP病变的异常分泌胃酸引起的并发症有关，例如可引起食管炎、溃疡、食管蹼、食管狭窄形成等等。病变大小和症状严重程度直接相关。有时可出现较严重并发症，如穿孔、出血、气管食管瘘。[4]曾有报道一例20岁的EIP患者，因病变部位溃疡形成，以大量呕血为首发表现，并有低血容量血症。经内镜检查，排除其他出血部位的存在，最终确认EIP为该患者大量呕血的病因。EIP的异常泌酸也可能引起类似反流性食管炎的症状和呼吸系统症状。尤其在小儿，更易出现呼吸系统的不适。本病诊断完全依赖于胃镜检查和活检病理。因病变位于食管入口，进镜时往往一带而过，易有漏诊。缓慢退镜并略微充气时，相对更易观察食管入口部位的粘膜。但如果内镜医师对EIP病变无足够认识，则很易忽略。故发生率和内镜检查的操作者有直接的关系。这也是以往报道的发生率从0.1%到11%不等，变异很大的重要原因之一。[6]研究表明，如果操作者对EIP有足够的警觉，那么发现病变的可能性会提高8倍，甚至更多。[7]我国首次报道内镜下检查发现EIP是1994年，对我国食管癌高发区--河南林县和河北磁县进行的大规模内镜筛查并活检，报告的EIP的发生率为0.34～0.42%。内镜窄带成像术（Narrow Bank Imaging，NBI）有助于发现更小的EIP，敏感性提高约3倍，特异性也很高（99.7%）。这是因为NBI技术能增强异位胃粘膜和食管黏膜之间对比强度，视觉上差别更明显。[6]近年来兴起的共聚焦内镜也是比较好的诊断手段。这是因为共聚焦内镜在检查时能放大镜下病变，直接显示柱状细胞、胃小凹和腺管结构，同时完成了内镜和病理诊断的过程。

2.3临床意义

EIP部位常有幽门螺杆菌（HP）感染，而胃内HP感染也多伴EIP部位HP感染。关于EIP和胃内HP共同感染有若干报道。HP感染可引起异位胃粘膜的炎症和溃疡。鉴于HP是经口传播致病菌，EIP感染灶很可能是胃内感染重要据点和HP根治失败而反复发作的根源之一。因此，在进行HP根除治疗时，同时杀灭两个部位的HP对预防复发很有意义。异位胃粘膜的癌变非常罕见。但目前已经确认EIP和EIP部位的食管腺癌及鳞癌有关。[2, 8]据报道，在食管腺癌和高度异型增生患者中，EIP患病率达31%。肠型化生是异型增生和癌变的前奏，故对EIP伴有肠型化生者，有必要提高警惕，定期内镜复查。

2.4治疗和随访

无症状者多无需治疗。有症状者可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。因症状多是异常部位酸刺激造成，强力抑酸多可使症状消失或明显改善 。如出现狭窄或食管蹼，排除恶性病变的前提下，需进行扩张治疗。[4, 9]另需注意EIP最好有组织学的证据排除异形增生和恶性变。如出现异形增生或肠化生，则需定期复查检测，以免漏诊食管腺癌。随机双盲对照研究证实，内镜下氩等离子凝固治疗（Argon Plasma Coagulation，APC）可解除EIP引起的癔球症等症状。[6]可于抑酸治疗效果欠佳者。采用APC治疗时，应根据病变范围大小调整参数。国内已开展APC治疗EIP引起的烧心、返流等症状，内镜复查证实EIP已被再生的正常食管鳞状上皮覆盖，疗效满意,且没有复发。[10]对发生了癌变的EIP，治疗方案的选择同其他食管癌，首选内镜下切除治疗。对EIP基础上发生的食管原位癌（TIS）或者1A期（T1A）的食管腺癌，按照美国国家综合癌症网络的指导意见，胃镜下切除异位胃粘膜后第一年、每3个月复查，此后每年复查一次。而我国医学界对EIP及其并发症的治疗和随访尚无任何共识或指南可参照，因此在这一领域还需进行很多研究工作。

参考文献

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[10] 彭小兰, 张海艳, 金茜, 等. 62例上食管异位胃粘膜行氩气刀治疗的护理[J]. 西南军医， 2010，12（5）：1023.

Retrospective Analysis Clinical Features of Esophageal Inlet Patch Case Review

JIN Dachuan MA Guojing ZHANG Bangjie LU Derong GUO Zhenkai The Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University in He’nan Province, Xin’xiang 453003, China

[Abstract]Esophageal inlet patch is an area of heterotopic gastric mucosa in the proximal esophagus, which differs with Barrett’s esophagus. It may cause respiratory and gastrointestinal symptoms. If physicians and endoscopist were not aware of this disease, they may miss and misdiagnose inlet patch cases. Inlet patch has been widely investigated and discussed in western. By literature review combining our inlet patch case, we made a systematic retrospective analysis on the etiology, pathogenesis, prevalence, histopathology, clinical significance, manifestation, diagnosis and treatment. This may help raise awareness and understand the disease better, improved detection rate and treatment of esophageal inlet patch.

[Key words]Esophageal Inlet Patch, Heterotopic gastric mucosa, clinical features

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.13.061

【文章编号】1674-9308（2015）13-0074-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R562