普通外科患者围手术期规范化处理

李廷军　金恩鸿

普通外科患者围手术期规范化处理

李廷军1金恩鸿2

围手术期规范化管理的目的是保证患者安全，实施规范化也是亟待解决的问题，对现代外思想影响最为深远的当属损伤控制外科理论，对创伤与严重感染，需术前、术后抗凝治疗，预防性应用抗生素，扩容、输血制品，需在病理生理机制，治疗目的及临床评诂等加以区别。推广规范核查制度，以实现世界卫生组织提出“安全手术挽救生命”的宗旨。

围手术期；规范化

随着外科医学理论更新，手术操作技术的完善，新产品的临床应用，腔镜外科技术的开展，普通外科手术越来越精确，不仅扩大了手术适应症，而且使起来越多的患者获得了手术治愈的机会，但面对老年患者和部分因存在慢性器官功能障碍而使耐手术打击的能力降低的患者，围手术期患者管理风险明显增加。世界卫生组织专门提出了“Safe Surgery Saves Lives”(安全手术挽救生命)的口号，有效的规范才能让手术才更加安全。

1　围手术期新理论

新理论尤为重要，新技术与实践结合指导围手术期规范化处理，无菌术降低了普通外科手术的感染比率，监测免疫功能，免疫调控理论实现了器官移植，临床应用肠内与肠外营养支持使营养不良患者的预后得到改善，严重创伤、中等难度以上手术及重度感染的患者因代谢和气耗增加，必然会使输送氧气的载体及容量需求增加，手术是一种创伤、感染又可影响到多个器官的功能，炎性介质可使毛细血管通透性增加，只有有效的补充液体，才能保证组织器官的有效灌注，对外科实践影响最大的是损伤控制外科理论。做好各种预防工作，及时有效的治疗措施，减小危重患者出现代谢性酸中毒可能，避免低体温和凝血机制障碍，这一致死三联症，各种损伤控制性手术方式和液体复苏都是以此为基石的，它的有效的实施增加了危重患者，尤其是严重创伤与感染患者的治愈率[1]。

1.1血液制品的使用，外科医生合理使用血需加深认识，约60%的输血在围手术期进行。

1.1.1血浆失血可使血小板等凝血因子原发性丢失，而酸中毒和低体温影响凝血酶活性，故对大量失血患者，应早期输新鲜冰冻血浆，创伤指南明确建议创伤失血患者早期积极实施血浆补充[2]。

1.1.2红细胞 HB≤ 70 G/L是输血域值，目标是HB为70%～90%，输注红细胞目的是保证携氧能力，过度提高HB水平可能对微循环有不好的影响，导致相反结果。

1.1.3血小板失血患者主要是凝血因子的原发性丢失，需对症输注，而脓毒血症患者可因感染而形成微血栓消耗大量的凝血因子和血小板减，创伤指南并不建议预防性输注血小板，一般维持血小板在50×109/L以上，有出血或颅脑损伤患者血小板最好100×109/L[3]。

1.2理解白蛋白降低的原因，对于白蛋白的正确应用是非常必要的，SAFE研究的结果提示，感染性休克的患者在静脉输注4%的白蛋白进行液体治疗后明显改善临床预后。胃肠道手术，严重创伤，重度感染的患者早期白蛋白降低首要原因是毛细血管通透性增加，导致白蛋白分布改变和丢失，应激过后，会出现负氮平衡，主要是缺少底物，合成不足，分解代谢亢进所致。

1.3抗凝药物的应用

为防止患者术后出血，而应用止血药物的做法已被否定，而抗凝药物目前用于改善患者的微循环状态和凝血，防止患者出现血栓，以患者无明显出血为抗凝治疗的前提。严重感染可出现机体炎症反应，炎性介质可损伤血管内皮细胞，凝血酶活性异常，形成弥漫性微血管内血栓，出现微循环功能障碍（DIC）。抗凝的另一个对象是用于深静脉血栓（DVT）的预防，围手术期患者易形成深静脉血栓，DVT的抗凝药物使用有充分的循证医学论据[3]。

2　围手术期措施

在围手术期合理应用新理论，新技术用实践来检验新理念、新技术，甚至是实践指导下的修正，有关羟乙基淀粉溶液在临床应用的是是非非就是最为生动的论证。

2.1围手术期普通外科患者通过内科治疗，口服降糖药物或应用胰岛素，控制血糖＜6.2 mmol/L，能明显使患者手术部位感染（SSI）的发生率下降，尤其心脏手术患者为明显 。国内外目前一致认为，术前应适度控制血糖（＜8.2 mmol/L）。经多中心临床研究明确证实，因围手术期严格控制血糖而导致术中及术后低血糖发生的危害要大于其带来的好处。

2.2外科感染预防工程（SIP）

SIP要求围手术期采取的措施：（1）切皮前60分钟内给予预防性抗感染药物，万古霉素2小时内；（2）根据手术方式和指南选用合适的抗感染药物；（3）预防性抗感染药物在手术结束后24小时内停用；（4）控制心脏手术患者的血糖；（5）手术野术前即刻剪毛；（6）结直肠手术患者术中要保持正常体温。SIP在临床外科应用后，使围手术期外科患者30天总体病死率由3.16%降至1.36%。

3　围手术期有效沟通与相关会诊

围手术期为保证患者的安全必须进行有效的相关科室沟通与会诊，包括术前会诊制度，术前讨论制度和手术交接制度。

3.1术前会诊制度是对手术相关疾病的多学科间临床会诊，尤其对特殊风险患者，多学科管理团队，可最大程度降低患者的手术风险。

3.2手术交接制度手术室与麻醉科应在术前确保正确的患者，正确的手术方式与部位，术前，术中及术后对一次性物品，药品等进行核实，最大程度减少手术可能出现的差错。这一制度即为手术安全核查流程，我院现已开展，运行良好。多科室协作，并在实践中不断完善。

综上，对于围手术期腹部外科患者，有很多需要认真审视和思考的问题，对已经被国际临床实践广泛证实的制度与措施，且有益于患者的，应当尽快规范并推广，使围手术期并发症发生风险降低，提高围手术期患者安全性的目的，在实践过程中不盲从，学会独立思考，总结出有价值的符合医学发展规律的成果，改变陈旧的理念，合理评价新理念，新技术。

[1] Cirocchi R， Montedori A， Farinella E， et al. Damage control surgery for abdominal trauma[J]. Cochrane Database Syst Rev，2013，28(3)：CD007438.

[2] 孙旖旎，马晓春. 多发创伤出凝血管理（2013）欧洲指南解读[J].中国实用外科杂志，2013，33（11）：943-945.

[3] 马晓春. 重视ICU患者深静脉血栓形成的预防[J]. 中华内科杂志，2009，48（9）：713-714.

Normalization of General Surgery Patient in Perioperation Period

LI Tingjun1JIN Enhong2, 1 Baishan Central Hospital, Baishan 134300, China; 2 Hospital Affiliated to Yanbian University Medical College, Yanji 133000, China

The perioperation period of standardized management aims to ensure patient safety, the implementation of standardized and problems to be solved, thought to modern foreign influence is most surgical control theory is profound and serious injury, infection of trauma, anticoagulant therapy is needed before the operation, postoperative, prophylactic antibiotics, expansion, blood transfusion, in pathological and physiological mechanism, the purpose of treatment and clinical evaluation to distinguish. To promote the standard verification system, to achieve the WHO proposed "security operation to save lives" purpose.

Perioperative period, Standardization

·心理护理·

R473

B

1674-9308（2015）09-0161-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.09.139

1 134300 白山市中心医院普通外科二疗区；2 133000延吉，延边大学医学院附属医院普外科