国家级名医张良英教授诊治妇科疾病学术经验（十）※——产后恶露不绝

姜丽娟 张良英

（云南中医学院第一附属医院妇科，昆明 650021）

国家级名医张良英教授诊治妇科疾病学术经验（十）※
——产后恶露不绝

姜丽娟 张良英△

（云南中医学院第一附属医院妇科，昆明 650021）

国家级名医张良英教授认为产后恶露不绝发病主要与虚、热、瘀等因素影响冲任，导致气血失调。临床分气虚、血瘀、热毒三型辨证论治，治疗上遵循“虚者补之，瘀者化之，热者清之”的原则，予补中益气汤加味治疗，疗效显著。

恶露不绝；张良英；学术经验

（上接第3期）

张良英教授，云南省荣誉名中医，全国第二批、第四批、第五批名老中医药专家学术经验指导教师，博士后传承合作老师。张师从事中医药临床工作50余年，致力于妇科的防治研究。吾师承张师多年，临证继承其学术思想和诊治经验，临证时灵活运用，常获良效，兹将产后恶露不绝诊治经验分享于下：

恶露是指胎儿、胎盘娩出后，胞宫中遗留的余血浊液随胞宫缩复而逐渐排出，总量约250～500 ml［1］。产后血性恶露持续10天以上者，称为产后恶露不绝，亦称产后恶露不尽、产后恶露不止［1］。吾认为本病发病主要与虚、热、瘀等因素影响冲任，导致气血失调。然而产后的主要特点是亡血伤津，瘀血内阻，多虚多瘀，而且是虚必挟瘀，瘀中必有虚，是虚实夹杂之证。

1 治疗方法

对于本病的治疗，遵循“虚者补之，瘀者化之，热者清之”的治疗原则。临证治疗时始终注意“虚”和“瘀”这两大核心，辨清主次。若气虚明显，治疗以补气为主辅以化瘀；若血瘀较重，此时化瘀为主辅以益气，要根据“虚”与“瘀”轻重程度，来选择“补”与“祛”的用药力度。具体治疗主要分三型来辨治：

1.1 气虚型 主要症候为产后恶露过期不止而量多，色淡，质清稀，无臭气，亦可见到夹有小血块，小腹空坠，神疲懒言，面色苍白或萎黄，舌淡苔白，脉缓弱。此为气虚冲任不固，血失统摄所致。治宜补气摄血少佐以化瘀止血及收敛止血之品，但应注意不能一味用收涩止血药，否则非但不能止血，反而可招致更危急之证候，必须在补气摄血并少佐化瘀止血药的基础上应用收敛止血药才能起到良好的止血效果。常用补中益气汤加益母草、海螵蛸、芡实。若夹有血块多者，则应去收敛止血之海螵蛸、芡实，加炒蒲黄、炒贯众以加强化瘀止血之力，使血止而不留瘀；若伴见腰痛者，加续断、补骨脂以补肾；若面色苍白明显者，加阿胶、鸡血藤以补血；若小腹疼痛，恶露有臭味者，加牡丹皮、败酱草、川楝子、延胡索以清热解毒、行气止痛。血止之后还须进一步调理，以促使其恢复气血或正常月经，常用八珍汤气血双补，可适当加入黄精、何首乌等。

1.2 血瘀型 主要症候为产后恶露过期不止，量或多或少，色紫黯夹血块，胸胁胀痛，小腹痛剧，拒按，血块排出后疼痛减轻，舌紫黯或边尖有瘀点瘀斑，脉弦涩。此为瘀血阻滞冲任，新血难安所致。治宜益气活血，逐瘀止血，常用益气生化汤（即生化汤加炙黄芪、潞党参）加益母草、炒蒲黄、枳壳。若畏寒肢冷明显者，加炒艾叶温经止血；若胸胁胀痛明显者，加香附、柴胡以疏肝理气；若恶露臭秽难闻者，加牡丹皮、败酱草、川楝子。

1.3 热毒型 主要症候为产后恶露过期不止，量多，色紫暗，质如败酱，味臭秽，多伴发热，下腹刺痛。妇科检查时子宫甚至波及双附件有压痛。血常规中白细胞、中性粒细胞可有升高。此为热毒内侵，与余血搏结所致。治宜清热解毒，凉血止血。常用五味消毒饮加益母草、枳壳以行气化瘀止血，加旱莲草、茜草以清热凉血止血。

另外，临证用药时要照顾产后多虚多瘀的特点，补虚不留瘀，祛瘀不伤正，虚证勿补摄太过，瘀证勿攻破太过，热证勿苦寒太过，配伍要权衡以达气血调和，固冲止血的效果。

2 补中益气汤加味

抓住本病病因病机，方用补中益气汤加味：黄芪、党参、白术、陈皮、升麻、女贞子、旱莲草、芡实、海螵蛸、炙甘草。本方以党参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾，脾气充足，统摄有权，达到固经止血之目的；升麻升举中气；旱莲草、女贞子滋养肝肾而止血，兼顾其阴血亏耗之妙用；芡实、海螵蛸固涩止血。诸药合用具有益气养阴而不滞血，固经止血而不留瘀，达到标本兼顾之目的，全方重在益气固冲，健脾养肾，正是遵循《景岳全书·妇人规·经脉类》“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者则尽善矣”之意。并常用药对枳壳与益母草。枳壳为芸香科柑橘属植物酸橙接近成熟的果实（去瓤），药性苦、辛、酸、温，归脾、大肠经，功效破气消积、化痰除痞。传统常用治肝郁气滞所致的胸胁胀痛、脘腹胀满及内脏下垂等病。现代研究报告，枳壳煎液对家兔子宫有显著的兴奋作用，能使子宫收缩有力，紧张度增加；益母草药性辛、苦、微寒，归心、肝、膀胱经，功效活血调经、利水消肿、清热解毒。除治疗月经不调、水肿、小便不利、跌打损伤等外，本身还能治疗产后恶露不绝，其所含益母草碱有麦角碱样收缩子宫作用。益母草活血祛瘀，枳壳行气以行血，血行则无瘀，又能使子宫收缩排瘀止血，两者有机结合，相须为用起到事半功倍之效。

3 医案举隅

宋某，女，27岁。2009年10月20日初诊：产后阴道出血不净68天。今年8月13日剖腹产，产后已2月余，恶露淋漓迄今未净，曾服止血药治疗，量稍减未止，色淡红，质稀，小腹空坠感，腰微酸，乳汁分泌开始正常，之后逐渐减少，伴神疲乏力，舌淡苔薄白，脉细弱无力。妇科检查无异常，产后复查B超：子宫附件无异常。诊断：产后恶露不绝（体虚未复，冲任失固），治以扶正调摄。方用补中益气汤加减：炙黄芪20 g，潞党参12 g，当归15 g，陈皮10 g，炙升麻4 g，续断15 g，杜仲10 g，益母草15 g，枳壳10 g，败酱草15 g，炒蒲黄（布包煎）6 g，甘草6 g。4剂，2日1剂。二诊：服药后血性恶露已止，略有淡黄色带下，乳汁稍有增加，脉细。上方去炒蒲黄，加熟地黄15 g。6剂。

按：妇女产后体力亏耗，加之患者剖腹产亡血伤津，更耗伤正气，百脉空虚，由于恶露淋漓日久不止，气虚收摄无权，血久不止，两者互相影响，形成淋漓不尽之势。气血津液不足无以化生乳汁，故乳汁分泌逐渐减少；气虚则见神疲乏力；血虚，阴道流血量减少，质清稀，色淡红。气血两虚，治疗以止血为主，补益为先。选用补中益气汤加减，炙黄芪、潞党参补中益气；炙升麻益气升提，当归养血活血，其中黄芪与当归配伍，又名当归补血汤，为补气生血之基础方；枳壳配益母草行气化瘀止血；炒蒲黄化瘀止血；杜仲、续断补肾固冲，甘草补中调和诸药。二诊时恶露已止。去蒲黄，加熟地黄养血补虚。导师加用了败酱草一味清热解毒之药，考虑恶露淋漓2月余，恐邪热内蕴之虞，用败酱草防治热毒滞留所致恶露不止，故一诊则恶露即净、药到病除。

［1］罗颂平，谈勇.中医妇科学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：204-207.

Academic Experience of Diagnosis and Treatment of Gynecological Diseases of National Famous Doctors Professor ZHANG Liangying (Ⅹ) - Postpartum Lochiorrhea

JIANGLijuan, ZHANGLiangying
（Gynaecologydepartment, thefirst affiliated hospital of Yunnan universityof traditional Chinesemedicine, Kunming650021, China）

National famous doctor professor ZHANG Liangying think postpartum lochiorrhea is caused by factors impact of deficiency, heat,blood stasis etc,and cause the disorder of qi and blood.In clinic,postpartum lochiorrhea is treated for syndrome differentiation three type of qi deficiency,blood stasis and toxic heat.Treatment to follow principle of"restoring deficiency,removing blood stasis,clearing heat",to use Buzhong Yiqi Tang for treatment,and curative effectis remarkable.

postpartum lochiorrhea；ZHANG Liangying；academic experience

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.04.012

1672-2779（2015）-04-0026-02

张文娟 本文校对：张文娟

2014-07-22）

（未完待续）

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承项目；国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目

△指导老师