3种不同麻醉药物对老年患者腹部手术后认知功能障碍的影响

王晓军 罗铁山 赵 涛 胡 芸 钱若筠 (兰州军区乌鲁木齐总医院麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830000)

3种不同麻醉药物对老年患者腹部手术后认知功能障碍的影响

王晓军 罗铁山 赵 涛 胡 芸 钱若筠 (兰州军区乌鲁木齐总医院麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830000)

丙泊酚;七氟烷;异氟烷;认知功能障碍

术后认知功能障碍(POCD)〔1〕表现为记忆受损、认知障碍、人格与社会能力异常等，然而相关因素的确切影响及其分子机制仍未知。作为参与手术过程中的重要环节，全身麻醉药对老年患者POCD的影响又如何。为此，本研究比较丙泊酚、七氟烷和异氟烷3种麻醉用药与POCD的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年3月至2013年5月我院普外科收治的择期行腹部手术的老年患者150例，性别不限，年龄≥65岁，体质量50～75 kg，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅲ级，既往主要器官(脑、心脏、肺脏、肾脏等)无严重器质性疾病，无神经精神系统疾病、听觉视觉障碍，无酗酒史，无绝对麻醉、手术禁忌证。根据全身麻醉维持方式的不同，随机分为3组:丙泊酚静脉维持组(A组)、七氟烷吸入麻醉维持组(B组)、异氟烷吸入麻醉维持组(C组)，每组50例。均知情同意，3组年龄、性别、文化程度、体重和麻醉时间和手术时间均无统计学差异(P＞0.05)。1.2 麻醉方法 手术前1 d，详细记录个人信息，包括年龄、性别、文化程度、既往病史和服药史，术前均不使用术前镇痛和抗胆碱药物等。采用简易智能状态检查(MMSE)进行初次评估。患者入手术室后即开放上肢外周静脉，采用气管内插管全身麻醉。给氧去氮后，咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg静脉注射，待患者意识消失(睫毛反射消失)、肌肉松弛后进行气管内插管连接欧美达麻醉机控制呼吸，PHILIPS M8001多参数监护仪连续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳(PETCO2)。术中MAP＞120%术前，HR＞90次/min，加深麻醉;如MAP＜80%术前，HR＜50次/min则加快输液或调整给药浓度，必要时给予麻黄碱、阿托品以维持适当的麻醉深度及血流动力学稳定。①A组:采用术中瑞芬太尼(6～10 μg·kg－1·h－1)和丙泊酚(3 ～10 mg·kg－1·h－1)注射泵持续输注;②B组:采用持续吸入七氟烷〔0.7～1.3最低肺泡有效浓度(MAC)〕和瑞芬太尼(6 ～10 μg·kg－1·h－1)注射泵持续输注;③C组:采用持续吸入异氟烷(0.7～1.3 MAC)和瑞芬太尼(6～10 μg·kg－1·h－1)注射泵持续输注。3 组术中均间断给予罗库溴铵维持肌松。手术结束前30 min，停用罗库溴铵，缝皮时关闭吸入麻醉药和瑞芬太尼及丙泊酚，术毕均不用肌松拮抗药。术后均采用静脉镇痛(芬太尼15 μg/kg+托烷司琼5 mg+0.9%生理盐水稀释100 ml，给药速率2 ml/h)，维持视觉疼痛评分(VAS)≤4分，＞4分者给予芬太尼50 μg静脉注射。上述所有麻醉操作均为主治以上医师操作，所有操作医师均不知分组情况。

1.3 观察指标 认知功能检测采用MMSE评分，该评分标准包括时间地点定向、语言即刻记忆、计算、阅读理解、绘图等共19项内容;最高得分30分，分值在24～27分为轻度认知功能障碍，19～23分为中度，0～18分为重度。分别监测患者术前，术后1、3、6、12、24 h 的 MMSE 评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件行方差分析和t检验。

2 结果

与术前比较，3组术后72 h，A组术后12、24 h，B组术后24 h MMSE评分及POCD发生率差异均无统计学意义(均P＞0.05)，其余各时间点比较有统计学差异(P＜0.05)。与A组比较，B组术后3、12 h，C 组术后 3、12、24 h差异有统计学意义(P＜0.05);与B组比较，C组术后3、12、24 h差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 三组MMSE评分和POCD发生情况的比较(分，±s，n=50)

表1 三组MMSE评分和POCD发生情况的比较(分，±s，n=50)

与术前比较:1)P＜0.05;与A组比较:2)P＜0.05;与B组比较:3)P＜0.05

组别 MMSE 评分术前 术后3 h 术后12 h 术后24 h 术后72 h)〕术前 术后3 h 术后12 h 术后24 h 术后POCD发生〔n(%72 h A 组 29.2±0.7 27.4±1.01) 28.7±0.8 28.9±0.7 29.0±0.6 0 12(24)1) 6(12) 6(12) 5(10)B 组 29.1±0.6 25.3±1.11)2) 27.0±1.01)2) 28.4±0.8 28.6±0.8 0 18(36)1)2) 12(24)1)2) 8(16) 6(12)C 组 29.0±0.7 22.7±1.31)2)3)25.0±1.01)2)3)27.0±0.91)2)3) 28.5±0.8 0 25(50)1)2)3) 19(38)1)2)3) 14(28)1)2)3) 8(16)

3 讨论

以往的研究〔2〕认为老龄是POCD发生的确定危险因素。本研究结果提示麻醉是术后早期认知功能障碍的危险因素之一。本研究结果提示不同的麻醉药物对于老年人POCD的影响程度有所不同。该结论与谭嵘〔3〕报道基本一致。本研究还发现3组患者术后1、3 d时MMSE评分有回升趋势，仅术后短时间内认知功能改变较为明显，这与Monk等〔4〕报道的老年患者在全麻后发生认知功能的变化只发生在术后第1天的结论趋于一致。

乙酰胆碱(Ach)是脑内广泛分布的一种神经递质，参与注意力、记忆和睡眠过程。Ach的减少可影响前脑基底部导致记忆障碍、影响额叶和脑干导致认知功能障碍。全身麻醉药〔5〕，特别是吸入麻醉药可抑制中枢胆碱能系统的功能，其作用包括抑制Ach的释放、抑制突触体对胆碱的摄取和阻断Ach受体等，并通过胆碱能系统调节其他神经递质如多巴胺、γ-氨基丁酸(GABA)的释放。Lu等〔6〕研究发现，七氟烷可改变前体淀粉样蛋白的产生，提高β淀粉样蛋白的水平，以致神经毒性，而且此研究还发现阿尔茨海默病转基因大鼠吸入七氟烷更容易出现神经损伤，从而影响学习记忆。另外，异氟烷〔7〕本身被证实能诱发中枢神经元细胞凋亡而损害认知和记忆功能。本研究结果提示丙泊酚也可能是POCD的一个危险因素，可能与其长时程增强维持受损作用有关〔8〕。然而因其是短效麻醉药、代谢快，所以影响有限，恢复快。

1 Rasnlussen LS，Johnson T，Kuipers HM，et al.Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction A randomized study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients〔J〕.Acta Anaesthesiologiea Candinavica，2003;47:260-6.

2 Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery〔J〕.Anesthesiology，2008;108(1):18-30.

3 谭 嵘.丙泊酚和异氟烷对老年患者术中应激反应和术后认知功能恢复的影响〔J〕.南方医科大学学报，2009;29(6):1247-8.

4 Monk TG，Weldon C，Weldon JE，et al.Cerebral oxygen desaturations are associated with postoperative cognition dysfunction in elderly patients〔J〕.Anesthesiology，2002;96(1):A40.

5 Pratico C，Quattrone D，Lucanto T，et al.Drugs of anesthesia acting on central cholinergic system may cause post-operative cognitive dysfunction and delirium〔J〕.Med Hypotheses，2005;65(5):972-82.

6 Lu Y，Wu X，Dong Y，et al.Anesthetic sevoflurane causes neurotoxicity differently in neonatal naive and Alzheimer disease transgenic mice〔J〕.Anesthesiology，2010;112(6):1404-16.

7 罗铁山，石胜驰，李 鹏，等.吸入不同浓度异氟烷对老龄大鼠海马细胞色素C表达的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2010;30(7):784-6.

8 Takamatsu I，Sekinuehi M，Wada K，et al.Propofol mediated impairment of CA1 longterm potentiation in mouse hippocampal slices〔J〕.Neurosci Lett，2005;389(3):129-32.

R614.2+1

A

1005-9202(2015)09-2544-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.116

罗铁山(1973-)，男，副主任医师，硕士，主要从事术后认知功能障碍研究。

王晓军(1971-)，男，副主任医师，主要从事临床麻醉研究。

〔2014-10-15修回〕

(编辑 赵慧玲/杜 娟)