老年腹膜透析患者预后判断的营养指标

曾 颖 石永兵 沈华英 施晓松 (苏州大学附属第二医院肾内科，江苏 苏州 215004)

老年腹膜透析患者预后判断的营养指标

曾 颖 石永兵 沈华英 施晓松 (苏州大学附属第二医院肾内科，江苏 苏州 215004)

目的 观察稳定腹膜透析(PD)时老年患者的营养状态，评价各种营养指标对预测患者预后的意义。方法 回顾性队列研究入选规律随访患者112例，年龄≥60岁，收集患者稳定透析时白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血脂、体质指数(BMI)、主观综合营养评估(SGA)、标准化的氮出现率相当蛋白(nPNA)等营养指标及一般临床数据。随访时间4年，以患者死亡为终点事件。采用Kaplan-Meier分析和多元Cox回归模型对预后的风险因素进行评估，ROC曲线用于评价各营养指标对预后的预测价值。结果 Cox多因素回归分析，评价营养的各项指标中，SGA、白蛋白、nPNA为影响老年PD患者预后的独立因素。三种指标预测死亡的 ROC曲线下面积分别为0.764、0.693、0.628;灵敏度及特异度分别为84.3%、65.7%，71.2%、60.5%，69.4%、58.1%。结论 老年PD患者营养状态较差者预后差，SGA是最有效预测患者生存预后的指标，更适合老年PD患者营养状况的评估。

腹膜透析;主观综合营养评估

腹膜透析(PD)是老年终末期肾脏病(ESRD)患者肾脏替代治疗的有效方法〔1〕。营养不良在老年PD中较常见，是影响患者生存预后的独立危险因素〔2〕。目前，评估营养状况的常见临床指标包括生化指标、体测量指标、饮食分析和主观综合评价法(SGA)等，但对于老年PD患者预后的预测，选择何种方法评估最合适，目前无相关研究。本文比较评价不同营养评估法的判断价值。

1 资料和方法

1.1 对象 选择2008年3月至2009年9月在苏州大学附属第二医院PD中心开始透析治疗的ESRD患者，所有患者均使用1.5%或2.5%葡萄糖透析液。入选年龄≥60岁，并排除基线时有重度心功能不全(射血分数＜35%)、心肌梗死病史及恶性肿瘤的病例。随访终点为死亡或切换为血液透析。患者因腹膜炎、透析不充分、导管并发症等因素而转为血液透析治疗3月内死亡者仍列入PD相关死亡。对纳入患者回顾性分析，随访时间至少为4年，剔除失访数据，共入选112例。其中男63(56.2%)，女49例，平均年龄(68.3±9.7)岁。原发病因主要为慢性肾小球肾炎37例(33.0%)，其次是糖尿病肾病34例(30.4%)。4年随访时间中共计42例发生死亡，总体生存率为62.5%。死亡原因中以心脑血管事件最多28(66.7%)例，其次为感染9(21.4%)例。

1.2 营养评价 空腹静脉血测定血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、血肌酐、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)等营养生化指标。SGA评估一般营养状况〔3〕，根据患者既往体重变化、饮食变化、胃肠道症状、皮下脂肪和肌肉消耗程度这5个项目进行评价，评为营养良好(A)、轻中度营养不良(B)和重度营养不良(C)。根据公式〔4〕计算标准化的氮出现率相当蛋白(nPNA)。计算平均每日每公斤体重的能量(DEI)和蛋白质(DPI)摄入量。以上数据为患者稳定透析3个月时数据。

1.3 一般资料 记录患者年龄、性别、体质指数(BMI)、血压、超滤量、残余尿量等基本数据，PD Adequest软件计算透析充分性Kt/V，腹膜平衡实验PET测透析液肌酐/血肌酐(D/Pcr)判断腹膜转运类型。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0进行统计分析。计量资料采用±s表示，单因素比较用t或χ2检验。Kaplan-Meier分析法计算患者生存率，Cox多元回归分析预后的危险因素。受试者工作特征(ROC)曲线评判各指标的预测价值。

2 结果

2.1 存活组与死亡组之间不同营养指标的比较 112例老年PD患者按终点事件分为存活组与死亡组。单因素分析结果显示:与存活组患者比较，死亡组患者平均年龄更大，SGA营养不良比例高;血清白蛋白、前白蛋白水平值更低，DPI、nPNA值更小(P＜0.05);而性别、BMI、DEI、血红蛋白、转铁蛋白、TG、TC 等两组间无显著差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 影响预后的Cox多因素回归分析 将SGA评分、nPNA、DPI、DEI、BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、肌酐、TG、TC等各种营养指标因素为自变量代入Cox比例风险模型，调整了以上各种影响因素后，SGA评分、白蛋白水平、nPNA等为影响老年PD患者预后的独立因素(P均＜0.05)，见表2。

2.3 SGA、白蛋白、nPNA对预后的预测价值 ROC曲线显示，SGA、白蛋白、nPNA对患者的预后有预测意义，ROC曲线下面积分别为0.764、0.693、0.628;灵敏度及特异度分别为84.3%、

65.7 %，71.2%、60.5%，69.4%、58.1%(P＜0.05)。见图1。

2.4 SGA对老年PD患者预后的影响 将112例患者按营养状况分为SGA评分A、B、C组，采用Kaplan-Meier分析比较各组预后情况，差异有统计学意义(χ2=13.08，P=0.001)。SGA评分A组患者累计生存率显著高于SGA评分B和C组(72%vs 53%vs 31%)，见图2。

表1 存活组与死亡组之间不同营养指标的比较(±s)

表1 存活组与死亡组之间不同营养指标的比较(±s)

与死亡组比较:1)P＜0.01，2)P＜0.05

组别(n) 年龄(岁)性别(男/女)(n)SGA(A/B/C)(n)DEI(kCal·kg－1·d－1)DPI(g·kg－1·d－1)nPNA(g·kg－1·d－1)BMI(kg/m2)存活组(70) 71.8±9.31) 39/31 51/14/51) 28.6±5.42) 1.04±0.18 1.15±0.212)23.7±3.1死亡组(42) 66.4±10.2 26/16 19/12/11 26.8±4.2 0.97±0.14 1.05±0.18 22.8±3.4组别 白蛋白(g/L) 前白蛋白(g/L) 血红蛋白(g/L) 转铁蛋白(g/L) 血肌酐(μmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L)存活组(70) 36.1±6.41) 0.22±0.072) 98.7±15.3 2.25±0.67 757.9±80.6 1.92±0.51 4.29±1.87死亡组(42) 32.8±5.2 0.19±0.06 93.8±12.6 1.97±0.73 731.7±91.5 1.81±0.39 3.86±1.54

表2 老年PD患者死亡的多因素Cox分析

图1 三种营养评估指标预测老年PD患者预后的ROC曲线

图2 SGA评分预测老年PD患者的生存曲线

3 讨论

PD在维持血流动力学稳定性、保持正常的家庭生活等诸多方面更有利于老年ESRD患者〔1，2〕。最新数据显示，PD患者营养不良发生率大约在18% ～54%之间〔5〕。老年人具有心血管功能差、免疫功能低下、胃肠功能不良、心理状况不佳等特点，其营养不良发生率较年轻患者更高，严重影响生存预后〔2〕。因此，早期、准确的营养状况评价对预后的判断尤为重要。

透析前或稳定状况下的血清白蛋白水平被认为内脏蛋白质储存的一种反映。既往研究表明，PD患者血清白蛋白水平与死亡危险度显著相关〔6〕。但PD患者低白蛋白血症大多与微炎症反应、脱水或水肿、酸中毒以及透析液和尿中蛋白丢失有关，特别是与老年人较差的营养状况相关性更差。血前白蛋白由于半衰期较短，用于评估营养状态比血白蛋白要敏感，但特异性差，同时由于前白蛋白在肾脏降解，不能更好预测临床预后〔7〕。本研究同样显示白蛋白可以预测 PD患者的预后，但ROC曲线下面积小于SGA评估法，灵敏度及特异度均较SGA差，而血清前白蛋白则无意义。

营养物质的摄入不足是引起PD患者营养不良的重要原因〔8〕。nPNA、DPI和DEI是反映蛋白质和能量分解、摄入情况的常用指标。本文显示nPNA是影响预后的独立因素。但其特异性较差。PD患者摄食减少的原因很多，除因年老、经济及社会心理因素(焦虑及抑郁)等外，患者还因腹透液影响胃排空、腹压增高、葡萄糖吸收、食欲调节因子(瘦素、胰岛素、微炎症因子)等因素而影响食欲等〔9〕。此外，nPNA、DPI和 DEI数值常随蛋白质摄入水平的变化而波动。因此，单纯计算nPNA、DPI和DEI等营养摄入指标可能不够准确。

老年PD中营养不良的发生率高，使得在营养筛查中最重要的便是筛查工具的敏感度要高。SGA评估法被广泛用于临床评估透析患者的营养状况，此方法简单、有效、可重复操作性强。多项研究已证明SGA可以准确反映透析病人的营养状态，SGA评分高的患者死亡的危险性降低〔10〕。本研究表明SGA对预测患者死亡准确性及敏感性均较高，是更有效的指标。

本研究为单中心回顾性研究，样本数亦较少，尚需前瞻、多中心调查。随访时间为4年，而随PD的进展，患者死亡率明显上升。因此，对于远期预测预后，有待更长远随访观察。此外一些反映营养状况的评估方法，如:人体学测量、生物电阻抗分析、双能X线吸收测定法等指标，其预测价值尚需进一步证实。

总之，老年PD患者营养不良发生率高，SGA是最有效预测患者生存预后的营养指标，更适合其营养状况评估。

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R459.5

A

1005-9202(2015)09-2492-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.086

苏州市科技局科教兴卫项目(KJQND2011004)

石永兵(1964-)，男，主任医师，副教授，硕士生导师，主要从事腹膜透析相关研究。

曾 颖(1981-)，女，主治医师，硕士，主要从事腹膜透析基础与临床研究。

〔2013-12-20修回〕

(编辑 安冉冉/曹梦园)