常州市大病保险运行状况与展望

杨小芳 张家友

（常州市职工医疗保险基金管理中心 常州 213000）

常州市大病保险运行状况与展望

杨小芳 张家友

（常州市职工医疗保险基金管理中心 常州 213000）

常州市开展职工、居民大病保险两年多来,由于商业保险公司缺乏相应的管理经验,大病保险实际管理职能还在社保经办机构。同时，对基金的使用效率和面临的风险需予以高度重视。建议：探索大病保险多元化筹资机制，提高商业保险公司参与经办管理的积极性，细化优化基金监管措施。

大病保险；商业经办；完善措施

1 常州大病保险基本情况

1.1 承办机构

按照江苏省统一的大病保险招标管理办法，常州市政府通过招标确定平安保险公司为市职工医保、居民医保大病保险承办机构。承办方式为市医保中心与平安保险公司联合办公。

1.2 筹资标准

大病保险资金分别以职工医疗保险、城镇居民医疗保险当年平均参保人数作为基数进行筹集，统一使用。其中，职工大病保险资金分别从职工基本医疗保险统筹基金和医疗救助基金结余部分划拨，列入当年基金支出。城镇居民大病保险资金从城镇居民医保基金结余中划拨，列入当年基金支出。筹资标准均暂定为每人每年30元。

1.3 补偿标准

大病保险目前主要保障参保人员在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。包括基本项目和补偿项目。基本项目是指参保人员经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病自付医疗费用。包括符合江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准中的甲、乙类医疗费用，但不包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料和住院床位费用。设置了统一的起付标准、分段支付比例，起付标准暂定为1.7万元。分段支付比例为：1.7万元至5万元，补偿50%；5万元至10万元，补偿60%；超过10万元，补偿70%，不设补偿上限。

补充项目是指基本项目以外的住院和门诊大病自费医疗费用。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和江苏省基本医疗保险药品目录以外的药品费用。不包括使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。补偿项目起付标准为2.5万元，其中包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用；补偿比例为50%，补偿最高支付限额为每人每年1.5万元。

1.4 运行情况

2013年1月1日本市执行大病保险政策。从2013年度统计情况看，市本级共有3896人次享受补偿待遇，其中职工医保3368人次、居民医保528人次；补偿总金额3201万元，其中职工医保2603万元、居民医保598万元。个人年度最高补偿金额职工医保为28.9万元、居民医保45.3万元。因2013年度平安保险公司尚未与医保中心签订相关合同，大病保险待遇实际由医保中心支付给个人。截至2015年2月底，市本级共有5173人次享受大病保险待遇，其中职工医保4179人次、居民医保994人次；补偿总金额4472.9万元，其中职工医保3438.4万元、居民医保1034.5万元。个人年度最高补偿金额职工医保为33.8万元、居民医保48.3万元。大病保险保费支付3689万元，其中职工医保支付2786万元，居民医保支付903万元。由于大病保险基本项目支出大于大病保险保费支出，市本级2014年度大病保险资金已赤字运行，没有结余。

2 与原“二次补偿”政策的差异

大病保险与原“二次补偿”政策都是对参保人员个人自负的大额医疗费用进行再次补偿，属同一类型政策模式，与原“二次补偿”政策相比较有以下特点。

2.1 政策制度化、体系化

大病保险是国家层面建立并在全国范围内推行，体现出制度化、体系化的特征。原“二次补偿”政策仅是部分有条件的地区实行的临时性政策，如南京、苏州、无锡、常州等地，且各地做法差异较大。

2.2 提高重特大疾病群体保障水平

市本级对基本项目起付标准为1.7万元以上部分的范围内合规医疗费用，按50%至70%比例进行补偿，并且不设补偿上限，2013年参保人员最高补助金额达45.3万元， 2014年达48.3万元。明显高于 “二次补偿”政策规定的起付线2万元以上部分的金额、按50%的比例给予补助、最高补助标准为1.5万元的补偿水平，体现了对重特大疾病群体的特惠倾斜。

2.3 细化保障范围

常州市大病保险的保障范围剔除了原“二次补偿“政策中《中华人民共和国药典》范围以外的药品，以及基本医疗保险明确规定的单味或单方复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用，如冬虫夏草、西洋参等，超标床位费（医保范围内为30元/天）、丙类诊疗项目、PETCT等，细化保障范围。

3 商保公司承办存在的问题

3.1 运行的效能值得探讨

推行大病保险商保承办的主要理由是商保公司具有较为精细的预结算分析系统、较为成熟的管理模式等优势，但从各保险公司的实际业务情况看，其开展的医疗保险只是针对未患病群体的保险，公众参加商业保险是对未来的不确定因素买单，商业保险看中的就是概率性。而基本医疗保险具有较强的实时性，商业保险公司此前未经办过相应业务，承办大病保险只能作为一种探讨，谈不上基金使用效能的增加。目前，国内尚未有商业保险经办优于社保机构经办的数据比较，商保经办的未来效能值得探讨。从常州大病保险实际情况看，平安保险公司既往无医疗保险管理经验，只是在中标后临时招聘部分工作人员（劳务派遣人员），经短期培训后与社保经办机构联合办公，其业务能力与社保经办机构相差甚远。大病保险的实际管理职能还在社保经办机构，商业化运行流于形式。

3.2 大病保险的风险需引起重视

大病保险政策依赖统筹基金及救助基金的结余。从政策的长远性及社会影响看，大病保险待遇只能逐年提升或保持现状，否则极有可能影响当地社会稳定；如果统筹基金及救助基金无结余或结余不足，不能按约定支付保险费用，商业保险公司作为以营利为目的的企业，是不可能为政府买单的，大病保险将难以持续。据了解，去年职工医保、居民医保均出现当期收不抵支的统筹地区。有些统筹地区职工医保基金累计结存已用光。基本医疗保险及大病保险的长远风险需引起重视。

3.3 基金使用效率需高度关注

为减轻参保职工个人负担，各地大多通过扩大医疗保险支付范围、降低医保个人自付比例、基金支付金额上不封顶等措施加以保障。常州市2014年度职工医保住院人均自付比例22.4%，居民医保住院人均自付比例为36.9%。大病保险政策的实施，将进一步减轻参保人员负担。但其产生的负面效应需引起关注：一是医疗需求增加，过度医疗现象不可避免，导致基金支出增加；二是医疗贫富差异加大，因大病保险基本项目及补充项目均设置一定额度的起付线，自负部分也是贫困家庭不能承受之重，对他们来说大病保险政策形同虚设；而高收入人群无经济负担，各种医疗需求会得到较好响应，也会使基金支出增加。

4 商保承办大病保险亟待完善的措施

大病医保不同于商业健康保险，具有准公共服务产品的属性。政府主导，导致商保公司无定价权、无核保筛选风险权、无拒赔权。医院和社保机构不参与共保，则难以避免过度医疗消费，理赔发生频率更高，医疗风险管控难度更大。

4.1 探索大病保险多元筹资机制，增强医保基金支付能力

随着近年医疗保障水平不断提高等因素影响，常州市医保基金收支平衡压力逐渐增大，运行形势日益严峻。从市本级医保基金2014年的运行情况来看，统筹基金当期结余率较低，已接近收支平衡。职工医保统筹基金当期结余7315万元，结余率4.6%（2013年结余率6.5%），居民医保基金当期结余-38万元，累计结余从2013年可支付12.6个月下降至现在的 11个月，医保基金支撑能力明显下降。2014年底全市赡养系数为3.02，市本级统筹区为2.61，远低于全省3.09的平均水平，人口老龄化压力逐渐加大，给基金支出带来较大压力。迫切需要探索多元化筹资机制，引入医保支付、财政补贴和参保人员个人缴费多方分担机制，以分散医保基金支付压力。

4.2 强化费用支出分析机制，提升商保公司的积极性

合理的盈利率是商业保险承办大病保险的原动力，政策制定部门、经办机构要仔细分析近几年医保费用支出情况，精细测算出大病保险可能享受人数及享受额度，结合医疗科技发展及当地经济水平，制定出较为合理的筹资标准及商业保险的盈利率。保险公司也可根据需求，了解大病保险政策的测算依据，按商业保险精算法则研判大病保险支出情况，分析可能发生的盈利率、亏损率。对于当年度出现亏损的，相关政策制定部门需对风险情况进行评估，在测算分析基础上，适当调整新的保险年度筹资标准，提高商业保险公司参与大病保险经办管理的积极性。对于年度大病保险结余超过盈利率部分，除按约定返还基本医疗保险基金外，应从结余部分列支大病保险经办管理奖项，促进经办人员积极创新管理、细化稽核监督办法，确保大病保险基金的合理支出。

4.3 细化、优化稽核监管举措，保障大病保险资金支出合规合理

基本医疗保险经办机构、商业保险公司要叠加各自管理优势，积极推进医疗服务网上监控及数据挖掘系统项目，对医保数据进行深入挖掘和分析，通过系统自动筛查和预警设置，及时发现违规诊疗行为，跟踪干预，提高事 中监控和纠错的能力。构建具有预警、预报、控制和分析等功能的医疗保险监控平台。与此同时，经办机构可利用定点服务协议优势，将医疗服务机构纳入大病保险实际管理方之一，建立经办机构、医疗服务机构、保险公司三方协同管理机制，将大病风险控制的关口前移，调动医疗卫生部门配合大病保险管理的积极性，保障大病保险支出的合理性。承办机构应尽快提升服务能力，运用专业经营和技术手段，健全专业化的运营模式，搞好运营管理平台、承保管理体系、医疗风险控制机制和客户服务体系等方面的规划，加强运营管理，真正实现承办管理“成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”的目标。

[1]王莹.浅析大病医疗保险服务效率的构建[J].保险职业学院学报,2013,27(3):41-42.

[2]常州市人民政府办公室.关于开展市区城乡居民大病保险工作的实施意见（常政办发[2013]146号）[Z].2013.

[3]常州市人力资源和社会保障局,常州市财政局. 关于明确市本级实施城乡居民大病保险有关政策的通知（常人社发[2013]284号）[Z].2013.

[4]常州市人力资源和社会保障局.关于明确2013年度城乡居民大病保险补充项目补偿标准等有关问题的通知（常人社发[2013]312号) [Z].2013.

Analysis on the Operation Status of Major Medical Insurance in Changzhou and Expectation

Yang Xiaofang, Zhang Jiayou (Social Insurance Found Management Centre of Changzhou, Changzhou, 213000)

The serious illness insurance for workers and urban residents has been carried out in Changzhou for two years, however,for lacking management experience, the management function is still executed by the agencies of social insurance. Meanwhile, a great attention should be paid to the effectiveness of and potential risk in insurance funding using. It is suggested that we should explore multiple channels to raise insurance fund, encourage commercial insurance companies participating in fund management, and make the fund monitoring methods to be more meticulous.

insurance for serious illness, commercial agency, improving measures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.9

2014-11-26

杨小芳，经济师，就职于常州市社会保险基金管理中心，主要从事医保稽核监管工作。