整合城乡居民医保的关键在于认识自觉与责任担当

文/王东进

整合城乡居民医保的关键在于认识自觉与责任担当

文/王东进

整合城乡居民医保是建立更加公平可持续的全民医保制度的必然要求和基础条件。中国医疗保险研究会甫一成立就把整合城乡居民医保与完善医疗保险制度作为研究的重点，并提出了“三步走”的实施战略建议。几年来，召开了一系列不同层次、不同形式的研讨会，开展了专题研究；在《中国医疗保险》等媒体上发表了一系列文章；在每年医疗保险评估报告中都向国务院和相关部门提出了加快推进城乡居民医保整合步伐的建议。毫不夸张地说，我们对整合城乡居民医保的态度是一以贯之、不遗余力的，也是不回避矛盾的。

（一）

党的十八大提出整合城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“整合”）的明确要求已近三年了。国务院在第十二届全国人民代表大会上宣布将城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合交由一个部门统一管理也过去两年半了。情况如何呢？简单地说，有一定进展，但很不理想。截至目前，在区域内全部实现“整合”的只有重庆、天津、青海、广东、宁夏、山东、浙江、新疆兵团等8个省级行政区和其他省份的38个地级市，另有45个地市的91个县（区）开展。然而，由某个临时机构设计的“大病保险制度”（这个制度设计得如何，这里姑且不论），不到两年就在全国“普遍实施”了，而党和政府最高层级作出的“整合”决策却受到这般“冷遇”，行动如此迟滞，推进如此艰难，实在匪夷所思。

党和政府审时度势、总揽全局作出整合城乡居民基本医疗保险制度的战略决策，为健全全民医保制度指明了方向、提供了依归，本来是“晴空万里、一片光明”。不料却有个别旧体制的卫道士，怪论横出、大言欺世，“搅得周天寒彻”。一些地方本已拿出了“整合”方案，准备实施，因受到阻挠和责难而搁置。为什么一些地方手握权柄之士因某人的“一个招呼”“一封信”，或“一个电话”，就不敢前行、“越雷池一步”呢（当然也有不信邪的如山东等）？笔者从调研中得到的体悟和启示是：能否果敢地推进城乡居民医保的整合，关键在于对此有无认识自觉与责任担当。有认识自觉，决策就有底气；有责任担当，推进就有定力。

（二）

对客观事物的认识自觉，是形成正确理念和自觉行动的基础。所谓认识自觉，就是指主观意识正确反映了客观事物的本质特征、发展的必然趋势和规律。在许多情况下，这种认识自觉，并非来自深不可测的“高大上”理论，而恰恰是普普通通的常识。问题是，当下有一些人或因陈旧观念，或因门户之见，或因利益考量而罔顾常识、不尊重常识、违背常识，也有的把常识当“尖端”研究来研究去，争论来争论去，在莫衷一是中把机遇错过、把事业耽搁。还是那句老话，“重视不重视，关键在认识”。整合城乡居民医保也不例外。

1.“整合”是社会保险制度规则的内在要求。包括基本医疗保险在内的社会保险制度的核心价值理念是公平、正义、共享，其基本特征是制度的普遍性（统一性）、保障的公平性、适度性、可及性和持续性。其中，制度的统一性是基础性的、第一位的，没有制度的统一性，公平性等其他几“性”都会大打折扣，甚至无从谈起。正因为如此，笔者一直坚持“整合”是健全全民医保制度的第一要务，“整合”是建立更加公平可持续的全民医保制度的必然要求和重要基础。

2.“整合”是提高全民医保制度保障绩效的迫切需要。由于历史原因和认识局限（更确切地说是医保制度的改革与发展是渐进式、板块式的），既形成了目前“3+1”格局（即城镇职工医保、城乡居民医保、新农合和城乡医疗救助制度），又造成了“三分局面”（即制度分设、管理分割、资源分散），由此带来“三重复、两损害”（城乡居民重复参保、财政重复补贴、基础设施和信息网络重复建设，既损害了制度公平又损害了管理效率）的不良后果，既给国家造成了严重浪费，又给老百姓就医造成诸多不便，既影响了全民医保制度的稳健运行，又为制度的公平可持续发展埋下隐患。已经到了非“整合”不可的时候了。

3.理顺管理体制是“整合”的必要前提。管理体制一定要适应制度模式的选择，这既是国际上公认的基本原则，也是常识范畴的认知。就我国医疗保险而言，既然选择了社会保险的制度模式，理所当然地应由社会保障部门（即“第三方”）统一管理，而不能由管理医疗服务提供的部门“一手托两家”。在我国2010年颁布的社会保险法中已有明确规定，由国务院社会保障部门统一管理各项基本医疗保险。正是这样一个清晰明白的常识性问题，被某些人当作“尖端”问题把人们“忽悠”迷糊了，或举棋不定，或不知所措了。于是出现了两个典型的滑稽现象：一是就由谁管好的问题召集众多专家反复研究论证，动用有限的外交资源到国际上求证，延请世卫组织（WHO）的官员来华说项，大有“证明你妈是你妈”做派，结果还是莫衷一是。二是搁置或绕开管理体制，单就制度整合做文章。这显然是一种回避矛盾，或“反弹琵琶”的做法。统一管理是整合制度的必要前提，只有统一管理，才能做到统一规划、统一政策、统一标准、统一步调、统一监管，否则不同的部门对“整合”的理解不一致，采取的举措不同，还是避免不了“各吹各的号，各唱各的调”，结果很可能是“整”而不“合”。就算是相关部门都能从大局出发，认识也高度一致，也会因工作着力点不同、信息系统不能对接、统计口径不一致等问题而使前面说的“三重复”问题得不到根治，继续给国家和人民造成巨大的浪费与损失。

（三）

在全面深化改革、协调推进“四个全面”战略布局的重要时期，中央主要领导同志特别强调，广大干部特别是各级领导干部要有强烈的责任担当意识。有句话说得好，“大事难事看担当，顺境逆境看襟怀”。实践也反复证明，一分责任担当胜过十分工作能力。像整合城乡居民医保这样的“大事难事”，拷问的并非领导干部的工作能力而是责任担当。即使能力再强，没有强烈的责任担当，照样会“前怕狼后怕虎”，顾虑重重，裹足不前。所以，在一定意义上讲，“担当”比“能力”更重要。

敢于担当就是敢于承担责任。这是男子汉大丈夫的特征，更是共产党人的鲜明品格。“整合”是关涉人民福祉的全民医保建设赋予我们的时代责任，我们就应该以强烈的使命感，义无反顾地担当这份责任。为什么有的人不敢担当，像“整合”这样的事，明明是看准了的事，明明是中央早已作出决策的事，而且群众又有强烈要求，相关部门经过调查研究也拿出了具体方案，还是以“再看一看，等上面有了具体文件再定”为由不予“拍板”呢？表面上看是所谓慎重稳妥，实际上是私心作怪，怕影响关系、怕得罪人、怕影响自己的前程，等等。千怕万怕，难道就不怕中央的决策不能落地生根，国家和人民的事业受损失吗？！看来有的同志离“不唯上、不唯书、只唯实”的境界何止“一公里”！须知，不“整合”，仅因重复参保而财政重复补助，每年浪费的财政资金至少在200亿元左右，如果加上一些人“两头报销”、基础设施和信息网络重复建设等给国家造成的损失可以说是惊人而令人痛心的。

在调研中还发现，有关部门的一些同志存在“多一事不如少一事”的精神状态，安于现状，不愿开拓，似乎“整合”与否都无所谓。还有的同志认为，现在已经是“小马拉大车”了，靠“五加二，白加黑”完成工作任务，如果再“整合”过来一块，更是受不了。实事求是地说，医保经办第一线的同志们这些年都是“蛮拼”的，为了医保大业埋头苦干、无私奉献、功不可没。然而却有一些人硬说他们管理不如商保公司有优势，效率不如商保高，云云，真是有失公允。各级政府应该体谅他们的苦衷，应该加大对经办的投入与建设。但一码归一码，不能因有此不公之论就不积极作为，这同样是一种缺乏责任担当的表现。现在从上到下都在开展“三严三实”的专题教育活动，如果能让敢于担当成为大家的人生追求和自觉行动，不仅“整合”可以顺利推进，许多“老大难”的问题也就好解决了。

（四）

已经实现“整合”的8个省级行政区、38个地级市和91个县区是贯彻落实党的十八大和十八届三中全会精神的先行者，也是对“整合”有认识自觉和责任担当的榜样。笔者就他们的做法与经验曾多次撰文予以推介。本文仅就最近到山东调研所获与大家分享，或许你能从中得到一些有关“整合”的启示、能量与定力。

在调研中，山东的同志告诉我们，如果单讲整合，相关部门的积极性都很高，而问题的关键是怎么整合，往哪里整合？一方坚持管理体制必须适应制度模式的原则，整合到人社部门，即由“第三方”管理（这也是国际通行做法）；一方却坚持“一手托两家的大健康”理论，整合到卫生部门，即由管理医疗服务提供的部门既当“运动员”又当“裁判员”，既是“会计”，又是“出纳”（由“内部人控制”，何其方便乃尔！）。据介绍，彼时后者在上级主管领导的支持下已拟好了方案，准备施行。但是东营（还有青岛、淄博、威海等）市人社部门的同志据理力争，由于他们理由充足、管理精细，相关数据全面完整准确等，赢得了发改委、财政、编办等十几个部门的认可与支持。于是，东营市政府顺理成章地作出决定，从2012年起将城镇居民医保和新农合整合为城乡居民医保，以人力资源社会保障部门管理为主，卫生部门配合。在东营等几个市整合实践并取得良好效果的基础上，山东省政府以坚定的政治信念和勇于担当的精神，果敢地作出决定，从2014年起，全面整合城乡居民医保并由人社部门负责管理（由于有关部门的干预，他们只好在“纪要”中的“由人社部门”之前加上一个“暂”字予以应对，而整合照样进行）。

到2014年底，山东省、市、县三级全部完成了新农合管理职能、编制机构、工作人员、基金资产等的移交工作，全省人社系统共接收新农合工作人员2134名。收到“665”的良好效果，达到了整合的预期目的。具体地讲，就是“6个统一”：统一管理体制，统一保障范围，统一筹资办法，统一待遇标准，统一信息系统，统一基金管理政策等。“6个规范”：规范了参保登记、缴费流程、就医结算、定点管理、基金监督、平台建设等。5个方面的成效：一是解决了人员重复参保、财政重复补贴问题。据统计，全省共剔除重复参保253.96万人，减少财政重复补助8.3亿元/年（东营剔除8.2万人，减少补助2952万元/年；青岛剔除25.41万人，减少补助1.12亿元/年，同时还清理新农合基金潜亏1亿多元）。二是打破了城乡户籍壁垒，提高了保障水平，增强了制度的公平性。原新农合的药品目录品种只有1100余种，整合后增加到2400多种，诊疗项目和门诊大病病种也有所增加，保障水平大大提高（东营市整合后城乡居民住院报销水平提高了9.3%，普通门诊提高了10.6%，门诊慢性病提高了22.1%；青岛市总体比原新农合提高了3个百分点，其中在三级医院就医提高了11个百分点）。三是全部实现了市级统筹，增强了基金的共济能力和抗风险能力。四是方便了群众就医，特别是农村居民就医有了更大的选择空间。五是促进了城乡统筹协调发展，杜绝了过去城乡重复建设造成的巨大浪费。实践雄辩地证明，整合城乡居民医保是大得人心、大快人心的善政、德政。尽管有的部门在年终工作考评投票中给人社部门投了“0分”，但在政府的民意调查中，群众对人社部门负责的城乡居民医保整合工作的满意率高达98%，真是公道自在人心。问题是时代的声音，民心是最大的政治，如此悬殊的反差还不足以说明问题、催人警醒吗？！

任何不抱偏见的人们都会从山东“整合”的实践得到深刻的启示：

启示一，“整合”是大势所趋，“整合”的要害是由谁管理。因此，整合制度与理顺管理体制必须统筹谋划、同步推进。不然还会“各唱各的调，各吹各的号”，结果必然是“整”而不“合”。

启示二，社会保障部门管理基本医疗保险虽然是社会保险法上明确规定的，但社保部门必须主动作为、奋发有为。有为才能有位，有为才能得到各部门的支持，有为才能为领导决策提供坚实的依据。

启示三，“整合”的关键在于地方主要领导的认识和担当，取决于政治勇气与政治定力。

启示四，“整合”不仅是必要的，而且是可行的。早整合早主动，早整合早受益，越拖越被动，越拖给国家和人民造成的浪费与损失就越大。

(作者单位：中国医疗保险研究会）